楊金華 ，沈憶新 ，黃開(kāi) ，潘文明 ，張偉

（1.常熟市第二人民醫(yī)院/揚(yáng)州大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 常熟 215500；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004）

脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy,CSM）在臨床中較為常見(jiàn)，患者以下肢無(wú)力、四肢麻木，走路踩棉花感等表現(xiàn)為主，若未及時(shí)診治，甚至可引起截癱[1]。常見(jiàn)手術(shù)入路有兩種，前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），以及后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)。兩種術(shù)式各有其優(yōu)劣點(diǎn)，本研究回顧性分析我科自2014-07-2016-01收治的83例CSM患者，針對(duì)這兩種術(shù)式療效進(jìn)行多指標(biāo)對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)手術(shù)方案不同，將83例分為兩組：前路組47例，均采用ACDF手術(shù)治療，其中男26例，女21例；年齡在 41-63 歲之間，平均（51.8±6.3）歲；病程4-11年，平均（5.1±1.8）年。后路組 36例，均采用后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，其中男19例，女17例，年齡 43-67歲，平均（53.1±7.2）歲；病程 4-10年，平均（5.3±1.6）年。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

前路組均予以ACDF手術(shù)，患者全麻，仰臥位，依次切除突出的椎間盤組織，以及椎體后緣突出的后縱韌帶與骨刺，沿椎體后緣作上下潛行減壓。上述減壓完成后，選取合適型號(hào)的Cage融合器，將術(shù)中取出的碎骨塊修剪成骨粒并填滿Cage，撐開(kāi)椎間隙，將Cage置入，予以鈦板固定椎體前緣。透視確認(rèn)融合器與內(nèi)固定位置滿意后（圖1），徹底沖洗術(shù)野，置負(fù)壓引流管，縫合切口。

后路組均予以后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，患者全麻，取俯臥位，沿病變節(jié)段作后正中切口，逐層分離皮下組織，清晰顯露椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，并選擇癥狀重的一側(cè)進(jìn)行開(kāi)門，癥狀輕的一側(cè)作為門軸側(cè)。將開(kāi)門側(cè)椎板全層磨透，門軸側(cè)則磨制成深及椎板下層皮質(zhì)的“V形”骨槽，將椎板向門軸側(cè)掀開(kāi)，松解分離黃韌帶與硬脊膜的粘連部分。利用Arch鈦板將椎板固定于側(cè)塊，并于門軸背側(cè)置入碎骨屑以實(shí)現(xiàn)骨性融合。透視確認(rèn)椎管減壓良好、椎板固定滿意后（圖2），徹底沖洗術(shù)野，置引流管，縫合切口。

圖1 頸前路ACDF手術(shù)前后X線片

圖2 頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)前后X線片

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期：統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)；②療效指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)前后的頸椎功能JOA評(píng)分（17分制），以及頸椎曲度指數(shù)變化情況；③手術(shù)并發(fā)癥：包括軸性癥狀，聲音嘶啞，吞咽困難，C5神經(jīng)根麻痹，腦脊液漏等的發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。其中，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（x2）檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪24-29個(gè)月，平均25.8個(gè)月。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

前路組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于后路組（P<0.05）；但兩組的住院時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組CSM患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效指標(biāo)

兩組患者術(shù)后的JOA評(píng)分均顯著改善（P<0.05），但術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和2年時(shí)的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。前路組患者術(shù)后3個(gè)月和2年時(shí)的頸椎曲度指數(shù)有顯著改善（P<0.05），且顯著高于同期的后路組患者（P<0.05）；后路組術(shù)后頸椎曲度指數(shù)無(wú)顯著性改善（P>0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組CSM患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分比較

表3 兩組CSM患者手術(shù)前后頸椎曲度指數(shù)比較（%）

2.3 并發(fā)癥

前路組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為14.89%，主要集中在吞咽困難（4例）、聲音嘶啞（2例）方面,另有切口感染1例；后路組發(fā)生率為22.22%，主要集中在軸性癥狀（4例）和C5神經(jīng)根麻痹（2例）方面，另有腦脊液漏與切口感染各1例。兩組發(fā)生率比較，前路組略低于后路組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

CSM由于脊髓壓迫嚴(yán)重，保守治療的效果并不顯著，因此多數(shù)患者一般選擇手術(shù)治療[2]。其中，前路手術(shù)以ACDF為較為常用，后路手術(shù)以單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)較為常見(jiàn)。目前，雖然上述兩種術(shù)式治療CSM的報(bào)道較多，但系統(tǒng)性對(duì)比分析則少見(jiàn)報(bào)道。現(xiàn)圍繞本研究結(jié)果，做如下分析：

3.1 療效方面

本文中，兩組患者術(shù)后3個(gè)月和2年時(shí)的JOA評(píng)分均顯著升高（P<0.05），且組間對(duì)比并無(wú)顯著性差異（P>0.05）。由此可見(jiàn)，無(wú)論是前路直接減壓，抑或后路間接減壓，均可達(dá)到良好的手術(shù)效果，并無(wú)顯著性差異。關(guān)于后路減壓的可行性，有學(xué)者認(rèn)為，在頸椎前突尚可的條件下，頸脊髓可向后漂移達(dá)8 mm范圍，足以遠(yuǎn)離前方致壓物[3]，因此，對(duì)于多節(jié)段CSM以及發(fā)育性椎管狹窄者，尤為適合。本研究后路單開(kāi)門手術(shù)采用Arch微型鈦板進(jìn)行固定，確保了穩(wěn)定性，患者術(shù)后2年的JOA評(píng)分并未見(jiàn)顯著下降，取得較好療效。

但在頸椎曲度方面，前路組則呈現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，術(shù)后（3個(gè)月、2年）的頸椎曲度指數(shù)較術(shù)前顯著提高，說(shuō)明ACDF手術(shù)可較好地恢復(fù)頸椎曲度。而后路組術(shù)后頸椎曲度不但未有恢復(fù)，反而有略微丟失現(xiàn)象（見(jiàn)表3）。我們分析認(rèn)為，可能與后路手術(shù)破壞了椎板的連續(xù)性，不利于維持頸椎生物力學(xué)平衡有關(guān)[5]。本研究中，前路組無(wú)一例出現(xiàn)軸性癥狀，而后路組則出現(xiàn)4例（11.11%），亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.2 并發(fā)癥方面

前路手術(shù)因毗鄰聲帶、食管、氣管等重要結(jié)構(gòu)，且皮下軟組織較多，術(shù)后并發(fā)癥以聲音嘶啞、吞咽困難甚至切口血腫等為主[6]。本文的前路組分別出現(xiàn)4例吞咽困難和2例聲音嘶啞，另有1例切口感染。而與之相比，后路手術(shù)由于對(duì)后方結(jié)構(gòu)破壞較多，以軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏等較為多見(jiàn)，本文的后路組分別出現(xiàn)4例（11.11%）、2例（5.56%）和1例（2.28%）。關(guān)于C5神經(jīng)根麻痹的原因，一般認(rèn)為與術(shù)中直接損傷神經(jīng)根、進(jìn)行性的頸椎不穩(wěn)和生理曲度異常，以及術(shù)后脊髓漂移牽拉神經(jīng)根等因素有關(guān)[7]。

3.3 圍手術(shù)期方面

前路ACDF手術(shù)由于毗鄰較多的前方重要結(jié)構(gòu)，故切口分離和術(shù)野暴露操作均較為精細(xì)，且術(shù)中需摘除椎間盤組織、處理其他可能的脊髓壓迫因素，并進(jìn)行椎間植骨融合、內(nèi)固定處理。與后路單開(kāi)門手術(shù)相比，前路操作較為繁瑣，故手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。但在術(shù)中出血量方面，兩組無(wú)顯著性差異（P>0.05），可能與后路手術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)棘突周圍組織破壞較多有關(guān)。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間較為相近，說(shuō)明無(wú)論前路或后路手術(shù)，患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程并無(wú)明顯差異性。