張華慶，申才良，張建湘，董福龍，章仁杰,陳國平

（1．安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230032；2.安徽省疾病預(yù)防控制中心，合肥230032）

脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是引起成人脊髓功能障礙的最常見病因[1]，目前，外科手術(shù)治療仍是能夠有效改善患者脊髓壓迫癥狀的主要手段[2-3]。但患者術(shù)后癥狀改善不佳的情況時有發(fā)生，因此，CSM手術(shù)治療效果及其影響因素正受到臨床高度重視[2-5]。近年來，MRI檢查憑借其良好的軟組織成像能力，能清晰地顯示頸脊髓，已逐漸成為診斷脊髓型頸椎病的首選檢查[6]。Karpova等[7-8]通過研究發(fā)現(xiàn)，頸脊髓受壓節(jié)段橫斷面積(TA)、脊髓壓迫率(CR),最大的脊髓退讓率 (MSCC),最大的椎管侵占率(MCC)這四個測量指標(biāo)可靠且與臨床癥狀密切相關(guān)。因此，筆者設(shè)計了一項術(shù)前MRI特征和術(shù)后2年神經(jīng)功能恢復(fù)的前瞻性研究，以期發(fā)現(xiàn)對術(shù)后功能恢復(fù)有預(yù)測價值的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇2013-03-2014-05于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科治療的CSM患者55例，男32例，女 23 例；平均年齡（50.96±9.98）歲；病程 1-120個月，中位數(shù)6個月；單節(jié)段手術(shù)37例，2節(jié)段13例，3節(jié)段5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSM的臨床癥狀和體征[4]；②術(shù)前經(jīng)MRI檢查證實為脊髓型頸椎??；③行前路頸椎間盤切除+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查頸椎MRI證實減壓徹底。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性頸脊髓損傷、先天性頸椎發(fā)育畸形、頸椎腫瘤、尺神經(jīng)炎、連續(xù)的頸椎后縱韌帶骨化、脊髓空洞癥、運動神經(jīng)元病等疾?。虎谟蓄i椎手術(shù)史或同時進行前后路手術(shù)者；③合并其他系統(tǒng)器官嚴(yán)重功能障礙；④影像學(xué)資料不全或不符合要求者，術(shù)后未能隨訪至2年者。

1.2 術(shù)后隨訪及評價

依據(jù)改良JOA 17分法（mJOA，1994年版）記錄術(shù)前和術(shù)后2年的評分，以患者術(shù)后2年的mJOA評分改善率來評價手術(shù)效果。mJOA評分改善率=[（術(shù)后評分-術(shù)前）/（17-術(shù)前評分）]×100%[9]。

1.3 MRI檢查

采用GE公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)MRI?；颊呷⊙雠P位，頸椎處于中立位，頸椎表面置線圈，行常規(guī)頸椎MRI檢查，包括矢狀位及橫斷面T1WI、T2WI成像和3DFIEsTA序列的MRI圖像。掃描范圍包括枕骨大孔至上胸段，橫斷面要求對壓迫最重節(jié)段行連續(xù)薄層掃描（層厚1 mm），以便能夠良好顯示術(shù)前該節(jié)段的脊髓形態(tài)。掃描參數(shù)如下：SE T1WI：TR 2070 ms，TE 23 ms，F(xiàn)SE T2WI：TR 3000 ms，TE 113 ms，視野 24×24，矩陣 256×192，3 次 NEX。

1.4 MRI測量指標(biāo)

MRI圖像經(jīng)重建后傳送至工作站電腦，分別測量以下指標(biāo)（各測量3次，取均值）：①TA：測量方法如圖1，先利用磁共振矢狀面的定位像找到橫斷面壓迫最重的層面，再利用工作站繪圖軟件移動圖1中小方塊描記橫斷面上脊髓的邊界一圈，軟件則自動算出脊髓橫斷面面積。②CR：即壓迫最重節(jié)段橫斷面上脊髓中間部分最小前后徑與最寬橫徑的比值即圖2中直線1與直線2長度的比值（如圖2所示）。③MSCC和MCC：如圖3所示，在矢狀面的T2像上測得壓迫最重部位頸脊髓的矢狀徑和上位及下位正常節(jié)段椎體水平頸脊髓的矢狀徑，并通過以下公式計算:MSCC(%)={1[b/(a+c)/2]}×100%；同樣的方法（圖 4），在 T1像上測得 A，B，C，并通過以下公式計算：MCC(%)={1[B/(A+C)/2]}×100%。

圖1 TA測量方法

圖2 CR測量方法

圖3 MSCC在T2像上測得

圖4 MCC在T1像上測得

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計算資料采用率表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗或方差分析；兩組資料相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。同時以術(shù)后2年mJOA評分改善率為因變量，以CR、MSCC、MCC和年齡等為自變量擬合多元線性回歸模型，使用Stepwise回歸方法，納入變量顯著性水平為0.05，剔除變量的顯著性水平為0.10。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效評價

所有患者的mJOA評分由術(shù)前（11.90±2.39）分增加至術(shù)后2年（15.77±1.48）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.194,P<0.001)，術(shù)后2年的mJOA評分改善率為（82±18）%。

2.2 年齡、性別、節(jié)段及病程與術(shù)后2年mJOA評分改善率的關(guān)系

術(shù)后2年mJOA評分改善率隨著年齡增加而下降（F=4.144，P=0.011），性別、節(jié)段、病程與術(shù)后 2 年mJOA評分改善率無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（P>0.05）。

表1 年齡、性別及病程與術(shù)后2年mJOA評分改善率的關(guān)聯(lián)

2.4 術(shù)前的測量指標(biāo)與術(shù)后2年mJOA評分改善率的相關(guān)性分析

術(shù)后2年mJOA評分改善率與CR、MSCC、MCC呈負相關(guān)（P<0.05），與TA無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，詳見表2。

表2 術(shù)前測量指標(biāo)與mJOA評分改善率相關(guān)性分析

2.5 術(shù)后2年mJOA評分改善率影響因素分析

以術(shù)后2年mJOA評分改善率為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的CR、MSCC、MCC和年齡為自變量進行多元線性回歸分析；最終納入模型的變量為年齡、CR、MSCC，詳見表3。

表3 術(shù)后2年mJOA評分改善率影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

TA是脊髓壓迫最重節(jié)段橫斷面面積，本研究中TA與術(shù)后2年mJOA評分改善率無顯著相關(guān)性。筆者分析可能的原因為：在脊髓壓迫早期常常只有脊髓受壓變形，橫斷面面積可以無變化，當(dāng)壓迫持續(xù)一定時間后神經(jīng)細胞缺血壞死，從而出現(xiàn)橫斷面面積縮小。所以TA并不能反映早期脊髓受壓變形的程度，且TA不是比值參數(shù)，受性別、身高、體重等因素的影響。MSCC與CR反映了術(shù)前脊髓受壓變形的程度，MSCC、CR越大則表明脊髓矢狀徑越小，脊髓壓迫越重。本研究得出：MSCC、CR與術(shù)后2年mJOA評分改善率呈負相關(guān)，MSCC、CR越大，術(shù)后2年改善率也越低。結(jié)果表明，術(shù)前矢狀面上脊髓受壓變形越重，手術(shù)預(yù)后也越差。MCC反映了矢狀面上致壓物對椎管侵占的比例，MCC越大，致壓物對椎管侵占越多。本研究中兩因素分析得出：MCC與術(shù)后2年改善率呈負相關(guān)，MCC越大，術(shù)后2年改善率也越低。結(jié)果表明，術(shù)前矢狀面上致壓物對椎管侵占的比例越大，手術(shù)預(yù)后也越差。上述結(jié)果，與以往文獻報道一致[2]，本研究也證實，年齡是手術(shù)預(yù)后的影響因素，年齡越大，手術(shù)預(yù)后越差。

另外，本研究多元回歸分析中未將術(shù)前mJOA評分納入，因為mJOA評分改善率由術(shù)前mJOA評分算得，大量文獻也證實二者直接相關(guān)[2，4]，本研究采用多元線性回歸逐步法，如將術(shù)前mJOA評分納入分析，其他相關(guān)因素均被逐項被剔除，該結(jié)果也證實了術(shù)前mJOA評分是術(shù)后2年mJOA評分改善率的最強影響因素，MSCC、CR和年齡是手術(shù)預(yù)后的次要影響因素。