高華，馮宏偉，楊宏濤

（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科一病區(qū)，陜西 咸陽 712000）

腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis,DLSS）是臨床常見的腰椎退行性疾病，對于保守治療失敗、癥狀反復(fù)發(fā)作者方考慮手術(shù)干預(yù)[1]。但實(shí)際上，MRI等影像學(xué)檢查所提示的腰椎管狹窄程度一直是決定是否手術(shù)的重要依據(jù)。狹窄程度較重者，臨床醫(yī)生往往建議其放棄保守治療，選擇手術(shù)；反之，即使影像學(xué)表現(xiàn)狹窄程度輕、但癥狀較重者，醫(yī)生一般考慮其狹窄不嚴(yán)重而勸其持續(xù)行保守治療[2-3]。那么，椎管狹窄程度對DLSS保守治療效果是否有確切的影響？為此，筆者回顧性分析了2013-05-2015-5采用綜合保守治療的127例DLSS患者，隨訪觀察其療效，并探討椎管狹窄程度與保守療效的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的腰痛或伴有間歇性跛行等癥狀，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，明確診斷為退行性DLSS；②既往無腰椎外傷或手術(shù)史，未曾予以手術(shù)干預(yù)的DLSS者；③在接受治療前2周內(nèi)，未接受其他保守治療方案者；④術(shù)前MRI檢查，均為單節(jié)段腰椎管狹窄者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全，或半年內(nèi)失訪者；②合并有腰椎感染、腫瘤或老年性骨質(zhì)疏松癥者；③有嚴(yán)重的肝腎功能不全，心、肺等重要器官疾病者，或消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等內(nèi)科疾病者；③下肢肌力在3級以下者；④既往有脊柱外傷或脊髓損傷史者；⑤2個(gè)以上節(jié)段的椎管狹窄者。

1.2 一般資料

納入2013-05-2015-05收治的127例DLSS患者，男 58例，女 69例；年齡47-70歲，平均（59.3±4.6）歲；病程 4-18個(gè)月，平均（8.7±4.2）個(gè)月。狹窄類型：中央管狹窄92例，側(cè)隱窩狹窄35例；狹窄節(jié)段分布于L3-S1之間，其中L3-417例，L4-572例，L5-S138例。

1.3 治療方案

所有患者均采用正規(guī)保守治療，包括絕對臥床休息、針刺、前屈滾腰療法與辯證中藥內(nèi)服治療，各項(xiàng)治療時(shí)間均為2周。其中，針刺選取L3-5椎旁兩側(cè)華佗夾脊穴、八髎穴，兩側(cè)秩邊、委中、承山、光明諸穴，每日施針一次、每次30 min。前屈滾腰法參照侯宇等[3]的操作內(nèi)容，每2天1次。中藥內(nèi)服：①氣滯血瘀者，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，以復(fù)元活血湯加減；②風(fēng)寒痹阻者，以祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛為主，采用獨(dú)活寄生湯加減治療；③腎氣不足者，若腎陽虛，以溫補(bǔ)腎陽為主，采用右歸丸加減治療；④濕熱痹阻者，以清熱利濕、通絡(luò)止痛為主，采用清火利濕湯加減。

1.4 研究方法

1.4.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前、1周時(shí)、2周時(shí)，乃至治療后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行療效觀察。評價(jià)指標(biāo)：①VAS評分，觀察其疼痛改善程度，為0-10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越重；②采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛JOA評分，包括自覺癥狀、臨床體征和日常生活3個(gè)部分，總分29分，其JOA改善率=（末次隨訪JOA評分-治療前）/（29-治療前）×100%。以改善率100%為治愈，60%以上為顯效，25%-60%為有效，25%以下為無效。

1.4.2 狹窄程度評定

于治療前行MRI檢查，按中央管狹窄與側(cè)隱窩狹窄的分類，測量其矢狀徑并依據(jù)Ivanov等[4]的標(biāo)準(zhǔn)作出狹窄程度分級，將其分為一度、二度及三度3個(gè)級別。

1.4.3 相關(guān)性分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料行配對t檢驗(yàn)；療效與狹窄程度的相關(guān)性采用Kendall’s tau-b序相關(guān)分析，以P<0.05為處理結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

127例患者均順利完成2周的治療，但后期失訪6例，共121例完成半年隨訪。此121例患者在治療后1周、2周結(jié)束時(shí)，以及隨訪1、6個(gè)月的VAS評分與JOA評分均較治療前顯著改善（P<0.05），如表1所示。

隨訪6個(gè)月時(shí)，采用JOA評分改善率進(jìn)行療效評價(jià)，121例中，痊愈0例，顯效16例，有效82例，無效23例（其中8例于隨訪期間改行手術(shù)治療，視為無效）；總有效率為80.99%。

表1 DLSS患者行綜合保守治療的療效觀察

2.2 狹窄程度與療效的相關(guān)性分析

121例中，一度狹窄15例、占比12.40%，二度狹窄57例、占比47.10%，三度狹窄49例、占比40.5%，其狹窄程度多集中于二度與三度。對狹窄程度與療效之間進(jìn)行Kendall’s tau-b序相關(guān)分析，并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 DLSS患者療效與狹窄程度的相關(guān)性分析

3 討論

DLSS是一種進(jìn)行性加重的退變性疾病，以保守治療為首選，尤其是對于輕中度臨床癥狀、合并重大內(nèi)科疾病難以耐受手術(shù)的老年患者以及拒絕手術(shù)者，正規(guī)的保守治療是首選方案。本研究對127例患者均予以絕對臥床、針刺、腰背肌功能鍛煉和辯證內(nèi)服中藥等綜合治療措施，治療1周、2周后，以及隨訪1個(gè)月和半年時(shí)的VAS評分顯著降低，JOA評分顯著提高（P<0.05）；末次隨訪時(shí)，顯效16例、占13.22%，有效82例、占67.77%，無效23例、占19.01%，提示綜合保守治療可取得較好的改善效果。關(guān)于保守治療DLSS的機(jī)制，針刺狹窄節(jié)段局部和遠(yuǎn)端穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，同時(shí)可改善神經(jīng)根微循環(huán)和脊柱生物力學(xué)平衡，起到良好的止痛和抗炎效果[5]；絕對臥硬板床時(shí)，患者腰椎負(fù)荷最輕、腰背肌處于松弛狀態(tài)，有利于緩解椎間盤髓核組織對神經(jīng)根壓迫；而前屈滾腰法鍛煉是由林定坤教授提出的手法治療方案，梁以豪[6]、侯宇[7]等學(xué)者均先后證實(shí)，可有效改善DLSS癥狀并控制其復(fù)發(fā)，改善患者行走距離，他們認(rèn)為其治療機(jī)制是可改善患者椎間孔截面積與高度等相關(guān)指標(biāo)。另外，本研究中，同時(shí)針對DLSS患者的不同體質(zhì)，如氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、濕熱痹阻、腎氣不足等分別予以不同的辯證中藥內(nèi)服調(diào)理，可整體上調(diào)整臟腑氣血，改善椎管內(nèi)外的血液循環(huán)，減輕局部水腫壓迫和炎性刺激，共同起到治療作用。

雖然大多數(shù)DLSS患者經(jīng)綜合保守治療可取得較好療效，但在臨床中，多以MRI所表現(xiàn)的椎管狹窄程度作為選擇治療方案主要參考依據(jù)之一，對于狹窄較重者，較多的醫(yī)生更傾向于手術(shù)治療。然而實(shí)際上，椎管狹窄程度本身并不代表其臨床癥狀，袁仕國[8]的研究也證實(shí)，DLSS患者影像學(xué)表現(xiàn)與其臨床癥狀和體征往往并不一致，由此，往往導(dǎo)致了錯(cuò)誤的臨床治療決策。在本研究獲得隨訪的121例患者中，一度狹窄15例、占比12.40%，二度狹窄57例、占比47.10%，三度狹窄49例、占比40.5%，其狹窄程度多集中于二度與三度。但綜合保守治療后，其疼痛VAS評分和腰椎功能JOA評分均有顯著改善，總有效率達(dá)到80.99%。對其狹窄程度與療效的相關(guān)性進(jìn)行Kendall's tau-b序相關(guān)分析，結(jié)果并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果表明，狹窄程度與綜合保守治療的療效并無明確相關(guān)性，即無論狹窄程度輕重，均應(yīng)以保守治療作為首選方案。況且，即使保守治療效果不佳，再予以合適的手術(shù)治療仍可取得明顯療效，故無需過多顧慮。