陳小林,劉好源,簡國堅,陳峰嶸,黃哲元,陳瑞松,熊墨梁
(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院(解放軍第174醫(yī)院),福建 廈門 361003)
無骨折脫位型頸脊髓損傷(CSCIWFD)指損傷暴力造成脊髓損傷且臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn),而影像學(xué)檢查無可見的脊柱骨折、脫位等。有學(xué)者認為,發(fā)生脊髓損傷的成年人多存在頸椎病變基礎(chǔ),早期行減壓內(nèi)固定術(shù)利于解除壓迫、防治或減少脊髓繼發(fā)性損害[1]。然而,關(guān)于CSCIWFD患者減壓內(nèi)固定術(shù)的入路方式尚未達成共識。本研究對2013-01-2016-01采用減壓內(nèi)固定術(shù)治療的62例CSCIWFD患者進行回顧性分析,探討前路、后路減壓內(nèi)固定術(shù)對脊髓損傷恢復(fù)的影響,現(xiàn)報告如下。
62例患者根據(jù)入路方式分為前路組(34例)和后路組(28例)。前路組中,男21例,女13例;年齡32~65歲,平均(42.96±3.59)歲;致傷原因:車禍傷 17例,高處墜落傷10例,摔傷7例;術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級:A級1例,B級14例,C級11例,D級8例。后路組中,男19例,女9例;年齡 30~62歲,平均(41.57±4.02)歲;致傷原因:車禍傷14例,高處墜落9例,摔傷5例;術(shù)前ASIA分級:A級2例,B級12例,C級9例,D級5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、術(shù)前ASIA分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
納入標準:①確診為CSCIWFD,且均在不同程度的頸椎退行性病變者;②均接受減壓內(nèi)固定術(shù)治療,且均可耐受手術(shù)治療;③無外傷所致的其他器官合并癥;④年齡>30歲;④病例資料完整,且接受至少12個月的隨訪。排除標準:①合并頸椎腫瘤、結(jié)核、脊柱畸形或頸椎既往手術(shù)史;②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③不符合手術(shù)指征者。
前路組:單節(jié)段椎間盤突出、髓內(nèi)信號改變較局限時,行頸椎前路椎間盤摘除植骨內(nèi)固定術(shù):全麻后取仰臥位,頸前右外側(cè)取橫行切口,沿內(nèi)臟鞘和血管鞘之間分離直至顯露病變節(jié)段,切除病變椎間盤,刮除軟骨終板,椎間融合器填塞于椎間隙,前方鈦板固定。兩節(jié)段受壓、髓內(nèi)高信號的長度≤1節(jié)椎體長度、節(jié)段性后縱韌帶骨化的患者,行頸前路椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù):全麻后取仰臥位,頸前外側(cè)入路,分離后充分顯露病變節(jié)段,次全切除目標椎體,合并節(jié)段性后縱韌帶骨化者去除骨化的后縱韌帶和后緣增生骨贅,取合適長度的鈦網(wǎng),將自體碎骨填塞于骨質(zhì)缺損部位,前方鈦板固定。見圖1-3。
后路組:受壓節(jié)段≥3個、發(fā)育性椎管狹窄、連續(xù)型后縱韌帶骨化、脊髓內(nèi)信號長度>1個椎體長度者,均行頸后路單開門椎管擴大成形內(nèi)固定術(shù):取頸后路正中切口,沿項韌帶及棘突骨膜下分離,充分顯露后方骨質(zhì),以癥狀較重側(cè)為開門側(cè),于小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2 mm處開槽,開門側(cè)磨透椎板全層,門軸側(cè)保留內(nèi)層骨皮質(zhì),切斷殘端棘上韌帶及棘間韌帶,剝開椎板間黃韌帶,并沿門軸掀開椎板,修整關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣,適當擴大開門寬度后,取合適長度的螺釘及鈦板進行內(nèi)固定。受壓節(jié)段≥3個、發(fā)育性椎管狹窄、連續(xù)型后縱韌帶骨化、脊髓內(nèi)信號長度>1個椎體長度、頸椎生理曲度異常的患者,均行頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù):顯露后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)后,于側(cè)塊位置擰入側(cè)塊螺釘4-5對,根據(jù)頸椎生理曲度對頂棒塑形后雙側(cè)鏈接固定,去除棘突、棘間韌帶、椎板,使得脊髓向后“漂移”,以硬膜膨脹為宜。見圖4-6。
圖1 術(shù)前頸椎側(cè)位片示未見骨折;圖2術(shù)前MRI矢狀位片示C3-4椎間盤突出;圖3前路減壓內(nèi)固定術(shù)后3個月,頸椎側(cè)位片示內(nèi)固定良好。圖4術(shù)前頸椎側(cè)位片示未見骨折,存在頸椎退行性變;圖5術(shù)前MRI矢狀位片示C3-4-6-7椎間盤突出,C4-6脊髓受壓;圖6后路減壓內(nèi)固定術(shù)后3個月,頸椎側(cè)位片示內(nèi)固定良好。
①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;②術(shù)后隨訪13~45個月,中位隨訪時間21個月。術(shù)前、末次隨訪時采用日本骨科協(xié)會(JOA)評估頸脊髓損傷情況,并計算改善率。改善率=(隨訪得分-術(shù)前)/(17-術(shù)前)×100%;比較兩組術(shù)前、末次隨訪時ASIA分級。
采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用率表示,采用x2檢驗計量資料,采用±s表示,采用t檢驗。P<0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。
前路組手術(shù)時間顯著短于后路組,術(shù)中出血量顯著少于后路組(P<0.05),見表 1。
表1 兩組手術(shù)情況比較
兩組末次隨訪時JOA評分明顯上升,與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但兩組末次隨訪的JOA評分和改善率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組術(shù)前及末次隨訪時JOA評分及改善率比較
末次隨訪時,兩組ASIA分級較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但兩組術(shù)后比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 3。
表3 兩組術(shù)前及末次隨訪時ASIA分級比較
前路組發(fā)生腦脊液漏1例,傷口感染1例,喉返神經(jīng)損傷1例,發(fā)生率8.82%;后路組發(fā)生傷口感染和液化壞死各1例,發(fā)生率7.14%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
目前,減壓內(nèi)固定術(shù)主要包括前路減壓和后路減壓兩種入路方式。前路減壓的適應(yīng)證為局限性頸脊髓前方壓迫,如單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎間盤突出、退行性椎管狹窄、后縱韌帶骨化,該入路方式可有效解除脊髓壓迫,達到真正徹底的減壓,且對頸椎其他節(jié)段的影響相對較小。然而,該入路方式受應(yīng)力遮擋影響,可能造成融合節(jié)段增加,增加相鄰節(jié)段退變風(fēng)險[2]。后路固定適應(yīng)證包括多節(jié)段脊髓受壓或椎間盤突出、節(jié)段性或廣泛性后韌帶骨化等,可通過擴大椎管,使脊髓后方移動解除前方壓迫,降低血管張力,促使血供恢復(fù)。因此,我們認為,臨床應(yīng)根據(jù)針對CSCIWFD患者影像學(xué)資料顯示的致壓源方向、脊髓損傷情況、髓內(nèi)高信號長度,決定入路方式[3-4],在解除壓迫的基礎(chǔ)上解決脊柱不穩(wěn)的情況,是治療的最佳選擇。
本研究中,前路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于對照組(P<0.05),說明與前路固定相比,后路固定存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大的缺點,考慮與入路固定復(fù)雜情況、受損節(jié)段不同、脊髓受壓情況等有關(guān)。分析兩組患者的隨訪情況,發(fā)現(xiàn)末次隨訪時兩組患者的JOA評分、JOA評分改善率、ASIA分級及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明前路、后路內(nèi)固定治療CSCIWFD可取得同等的效果。伍海斌等[5]對比前路固定、后路固定治療CSCIWFD的效果,發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),本研究結(jié)果與其一致。
綜上所述,根據(jù)患者脊髓受壓情況、髓內(nèi)高信號長度、患者自身情況個性化選擇入路方案和手術(shù)方案,可獲得同等遠期JOA評分、JOA評分改善率、ASIA分級,取得滿意的手術(shù)效果。