徐文彥

（解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000）

隨著PLIF和TLIF等腰椎融合術(shù)式的廣泛開展，與之相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸暴露出來，其中術(shù)后鄰近節(jié)段退變（Adjacent segment degeneration，ASD）是主要的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者疼痛再次復(fù)發(fā)，甚至需再次面臨手術(shù)干預(yù)[1-2]。近年來，與融合術(shù)后ASD發(fā)生的臨床報(bào)道較多，但關(guān)于其發(fā)生的影響因素分析，則多見于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和生物力學(xué)研究[3-4]，本研究采集了2011-09-2014-09我科行腰椎融合手術(shù)治療的287例腰椎退行性疾病患者資料，其中術(shù)后發(fā)生ASD共23例，現(xiàn)針對相關(guān)的影響因素進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析，從而為臨床提供參考，以期降低患者術(shù)后ASD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2011-09-2014-09，共納入287例行腰椎后路融合手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者，其中男161例，女126例；年齡36-69歲；疾病類型：腰椎管狹窄癥68例，腰椎間盤突出癥93例，腰椎滑脫126例。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)3-6個月的正規(guī)保守治療無效者；（2）術(shù)前鄰近節(jié)段退變不超過UCLA分級為Ⅱ級者，鄰近節(jié)段無手術(shù)史者；（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后隨訪時(shí)間在2年以內(nèi)者；（2）臨床資料不完整者，或失訪者；（3）術(shù)后隨訪期間，再次行腰椎手術(shù)或再次出現(xiàn)腰椎受傷史者；（4）患者有精神問題或聾啞等情況，導(dǎo)致無法正常溝通者。

287例患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，其中131例術(shù)前存在鄰近節(jié)段的椎間盤退變；行后外側(cè)融合（posterolateral lumbar fusion，PLF）128例，后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）159例；融合節(jié)段：單節(jié)段198例，多節(jié)段89例。其中，術(shù)中行椎板切除169例，采用懸浮固定者（內(nèi)固定范圍僅限于腰椎，未融合至胸椎或骶椎）108例。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)后ASD的判定 所有患者手術(shù)后，均予以隨訪37-60個月，隨訪期間均攝腰椎正側(cè)位X線片，并與術(shù)前的腰椎X線片、MRI等影像學(xué)資料進(jìn)行對比，以判定術(shù)后是否出現(xiàn)ASD。所有患者手術(shù)前后的影像學(xué)資料閱片工作均由2名副主任醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，而后匯總其結(jié)果。

其中，ASD的影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）鄰近節(jié)段椎體向前或向后滑移超過3 mm或角度在15°以上；（2）鄰近節(jié)段椎間隙高度狹窄10%以上，或3 mm以上；（3）鄰近椎體新的骨贅形成3 mm以上或形成的骨贅較術(shù)前增加3 mm以上者；（4）出現(xiàn)脊柱退變性側(cè)彎，好鄰近節(jié)段的椎體壓縮性骨折。對于有隨訪期間CT或MRI復(fù)查者，若MRI上見鄰近節(jié)段椎間盤的退變程度為Ⅲ～Ⅴ級，或與術(shù)前比較增加了1級以上；CT見鄰近節(jié)段椎間盤突出，則為發(fā)生鄰近節(jié)段退變[5]。其臨床癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者術(shù)后，其臨床癥狀緩解6個月以上，而鄰近節(jié)段則出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀且與影像學(xué)表現(xiàn)相一致，則為ASD的臨床表現(xiàn)。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集與分析 將術(shù)后出現(xiàn)ASD的患者作為ASD組，未出現(xiàn)ASD者作為非ASD組，對兩組患者的臨床資料數(shù)據(jù)進(jìn)行采集并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要包括性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)中是否進(jìn)行椎板切除、是否行懸浮固定，鄰近節(jié)段椎間盤再術(shù)前是否存在退變等相關(guān)數(shù)據(jù)。將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值，將其作為自變量，并將ASD發(fā)生與否作為因變量，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對已經(jīng)賦值的數(shù)據(jù)進(jìn)行組間的卡方檢驗(yàn)，其中組間存在顯著性差異者，進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析，以檢驗(yàn)其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

287例患者共發(fā)生ASD 23例（其中7例再次予以經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，另16例行保守治療后好轉(zhuǎn)）。我們將其作為ASD組；另將未發(fā)生ASD的264例作為非ASD組?；诖耍等诤闲g(shù)后發(fā)生ASD的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析如下：

2.1 單因素分析

結(jié)果提示，年齡、手術(shù)方式和術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤退變這三項(xiàng)指標(biāo)在兩組中的數(shù)據(jù)分布有顯著性差異（P<0.05），提示上述因素與患者術(shù)后發(fā)生ASD有相關(guān)性。結(jié)果見表1。

2.2 多因素分析

患者手術(shù)方式為PLIF、術(shù)前有鄰近節(jié)段的椎間盤退變、年齡在60歲以上，均是術(shù)后發(fā)生ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均為P<0.05）。結(jié)果見表2。

表1 腰椎融合術(shù)后發(fā)生ASD的組間單因素分析

表2 腰椎融合術(shù)后發(fā)生ASD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，與腰椎融合術(shù)后ASD發(fā)生的相關(guān)因素分析，臨床以回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較為多見。劉濤[6]報(bào)道了33例患者術(shù)后有10例發(fā)生ASD，其中老年患者的發(fā)生率最高（為42.1%），L5-S1節(jié)段鄰近節(jié)段的退變風(fēng)險(xiǎn)則最低；姜文濤等[7]僅進(jìn)行了一項(xiàng)單因素分析，認(rèn)為患者年齡大、術(shù)前有鄰近節(jié)段退變、多節(jié)段腰椎融合，是引起術(shù)后ASD的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究針對287例患者術(shù)后的隨訪資料進(jìn)行相關(guān)因素分析，將發(fā)生ASD與否作為因變量，另將與之有潛在相關(guān)性的性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)中是否進(jìn)行椎板切除、是否行懸浮固定，鄰近節(jié)段椎間盤再手術(shù)前是否存在退變等項(xiàng)目作為自變量，單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、手術(shù)方式、術(shù)前鄰近節(jié)段有椎間盤退變，均與之關(guān)系密切；而進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式為PLIF、術(shù)前有鄰近節(jié)段的椎間盤退變、患者年齡在60歲以上，均是術(shù)后發(fā)生ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均為 P<0.05）。

我們分析其機(jī)理，關(guān)于年齡對ASD的影響，隨著患者年齡的增加，其脊柱椎間盤內(nèi)的蛋白多糖和水分含量也越來越減少，其軸向負(fù)荷將逐漸傳遞至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，增加了椎間不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)；另外，陳柏齡等[8]對49例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者融合節(jié)段的頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間盤高度與年齡之間呈明顯的相關(guān)性，患者年齡越高，則椎間盤高度越低。而Sear等[9]則發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年者因ASD而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是45歲以下人群的4倍左右，認(rèn)為可能是老年人椎間盤自然退變的程度較重所致。本研究的單因素分析中，ASD組年齡在60歲以上者的占比為60.8%（14/23），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非 ASD 組的 36.7%（97/264），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也與上述學(xué)者的報(bào)告相近。

關(guān)于術(shù)前鄰近節(jié)段退變對術(shù)后ASD的影響，筆者分析認(rèn)為，若術(shù)前鄰近節(jié)段已經(jīng)存在椎間盤退變，其應(yīng)力傳導(dǎo)機(jī)制已經(jīng)存在異常變化，而術(shù)后由于正常的椎間結(jié)構(gòu)受到破壞，鄰近節(jié)段椎間盤組織將受到更大的負(fù)荷集中，進(jìn)一步加速椎間盤的退變，且其退變速度已打破其原有的損傷修復(fù)能力。反之，若患者術(shù)后鄰近節(jié)段無退變，即使術(shù)后引起負(fù)荷集中，可起到良好的緩沖與分布載荷作用，同時(shí)有很好的自我修復(fù)能力，從而避免或減緩術(shù)后的ASD改變。在手術(shù)方式對ASD發(fā)生的影響方面，本研究287例患者采用PLF與PLIF這兩種術(shù)式，雖然PLIF可達(dá)到更堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，但相對來說，術(shù)后也更易發(fā)生ASD。該結(jié)果提醒我們，對于患者年齡較輕、脊柱矢狀面有良好的平衡性、椎弓峽部裂不伴滑脫者來說，可首選PLF手術(shù)，以降低術(shù)后ASD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

有部分學(xué)者認(rèn)為，融合節(jié)段較多是導(dǎo)致ASD發(fā)生的主要原因之一，但本研究并未得出融合節(jié)段是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。分析其原因，可能是由于患者術(shù)后為了避免并發(fā)癥和手術(shù)失敗，已經(jīng)很大程度上放棄了既往的高強(qiáng)度勞動，術(shù)后鄰近節(jié)段所代償?shù)膽?yīng)力作用和運(yùn)動幅度均較小有關(guān)。且Rahm等[10]學(xué)者也較早地提出，融合節(jié)段的數(shù)量與術(shù)后鄰近節(jié)段壓力轉(zhuǎn)移之間并無明顯關(guān)系，認(rèn)為融合節(jié)段并不是導(dǎo)致ASD發(fā)生的主要原因。

綜上所述，在腰椎融合手術(shù)治療腰椎退行性疾病中，年齡在60歲以上、采用PLIF術(shù)式、術(shù)前鄰近節(jié)段有退變者，其術(shù)后發(fā)生ASD的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)引起臨床的重視，注意及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案和術(shù)后干預(yù)措施，以期避免術(shù)后ASD的發(fā)生。