郝川，覃裕，曹啟輝，馮小波，彭雅女，吉杰男

（貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)具有創(chuàng)傷小、療效好及安全性高等優(yōu)點，是骨質(zhì)疏松性腰椎骨折的經(jīng)典手術(shù)方案。但臨床研究顯示，由于部分患者的椎體前緣壓縮超過50%或Cobb角>40°[1]，椎體存在不穩(wěn)定性，同時患者本身存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)后易發(fā)生進(jìn)行性凸成角畸形、嚴(yán)重疼痛，甚至神經(jīng)功能損傷、再骨折現(xiàn)象[2]。唑來膦酸作為第三代二膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物，其可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨的轉(zhuǎn)換和吸收，在骨質(zhì)疏松患者中有顯著療效[3]。本研究中，筆者嘗試將唑來膦酸用于重度骨質(zhì)疏松性腰椎骨折PKP術(shù)后治療中，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015-03-2016-05收治的重度骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者78例，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和研究組各39例，對照組男16例，女23 例；平均年齡(62.81±10.59)歲；平均病程(4.14±1.29)d；骨折原因：跌倒致傷22例、車禍致傷12例、其他原因致傷5例；骨折部位：L117例、L210例、L37例、L44例、L51例。研究組男17例，女22例；平均年齡(62.37±10.52)歲；平均病程(3.93±1.32)d；骨折原因：跌倒致傷23例、車禍致傷13例、其他原因致傷3例；骨折部位：L115例、L210例、L38例、L45例、L51例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者俯臥位并懸空腹部，采用C臂機透視確定骨折節(jié)段并標(biāo)記，經(jīng)皮穿刺置入1枚引導(dǎo)針至骨折部椎體椎弓根影的外上緣，其中左右側(cè)分別為10點和2點位置。透視檢查確診位置滿意后，將帶有探針的工作通道沿引導(dǎo)針置入至椎體后緣前方2.5 mm左右處，置入過程中注意有無不適感。隨后拔出引導(dǎo)針及探針，并經(jīng)工作通道置入精細(xì)鉆至椎體前1/4處，將可膨脹球囊置入傷椎內(nèi)，使球囊膨脹達(dá)到壓縮周圍骨質(zhì)并撐起受損椎體，從而使骨折椎體恢復(fù)正常形態(tài)，拔出球囊，推注牙膏狀骨水泥，推注過程中嚴(yán)密觀察骨水泥有無滲漏等情況，術(shù)后返回病房平臥12 h。

1.2.2 術(shù)后處理

所有患者均給予鈣爾奇D片（惠氏制藥有限公司，H10950029，600 mg）以及阿法迪三（昆明貝克諾頓制藥有限公司，J20080075，0.25 μg）口服，前者劑量600 mg/d，后者0.25 μg/d，連續(xù)治療6個月。在此基礎(chǔ)上，研究組于術(shù)后3 d靜脈滴注唑來膦酸（成都天臺山制藥有限公司,H20060617,4 mg）治療，將100 ml 0.9%氯化鈉注射液與5.0 mg唑來膦酸混合后進(jìn)行靜脈滴注1次，滴注時間不低于15min，治療前后各補生理鹽水500 mL，期間囑咐患者多飲水、注意飲食調(diào)節(jié)及日常鍛煉，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時匯報并檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者不同時點的VAS評分；②比較兩組患者治療前后的Cobb角及骨密度值（BMD）；③比較兩組患者治療前后的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的活動能力評分和日常生活自理能力評分（AQL）；④比較兩組患者治療前后的骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)，包括血清I型膠原羧基端前肽（PINP）和骨特異性堿性磷酸酶（sBAP），采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法（ELISA）檢測；⑤比較兩組患者骨折再發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率n（%）表示，予以x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較

兩組患者治療前的VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；治療后3 d及6個月，兩組VAS評分均較治療前顯著降低，同時研究組顯著低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時點的VAS評分比較(±s,分)

表1 兩組患者不同時點的VAS評分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較，*P＜0.01。

組別 治療前 治療后3 d 治療后6個月研究組（n=39） 8.35±0.81 2.66±0.48* 1.93±0.48*對照組（n=39） 8.29±0.84 2.97±0.54* 2.28±0.51*t 0.32 2.68 3.12 P 0.75 0.01 0.00

2.2 Cobb角及BMD比較

兩組治療前的Cobb角及BMD比較，無顯著性差異（P>0.05）；治療后6個月，研究組患者的Cobb角顯著低于對照組，BMD顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的Cobb角及BMD比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的Cobb角及BMD比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 Cobb 角(°) BMD(g/cm2)治療前 治療后6月 治療前 治療后6月研究組（n=39） 22.43±6.16 12.11±3.26* 0.64±0.05 0.81±0.08*對照組（n=39） 22.49±6.24 14.78±3.32* 0.66±0.06 0.69±0.06*t 0.04 3.58 1.60 7.49 P 0.97 0.00 0.11 0.00

2.3 ODI和AQL評分比較

治療前兩組ODI和AQL評分均無顯著性差異（P>0.05）；治療后6月，兩組患者的ODI和AQL評分均顯著高于治療前（P<0.05），同時研究組的ODI評分顯著低于對照組，AQL評分顯著高于對照組（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后的ODI和AQL評分比較（±s,分）

表3 兩組患者治療前后的ODI和AQL評分比較（±s,分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 ODI評分 AQL評分治療前 治療后6月 治療前 治療后6月研究組（n=39） 41.70±3.12 22.42±1.52*57.28±6.91 81.29±7.87*對照組（n=39） 42.11±3.23 26.55±1.43*58.34±6.83 70.48±7.52*t 0.62 13.42 0.64 5.96 P 0.54 0.00 0.51 0.00

2.4 骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)比較

治療前，兩組sBAP及PINP水平比較無顯著差異（P>0.05）；治療后6個月，兩組sBAP及PINP水平均較治療前顯著降低（P<0.01），同時研究組sBAP及PINP水平均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)比較(±s,ng/mL)

表4 兩組患者治療前后的骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)比較(±s,ng/mL)

組別 sBAP PINP治療前 治療后6月 治療前 治療后6月研究組（n=39）14.22±0.45 8.78±0.34*202.69±72.78 109.78±87.22*對照組（n=39）14.17±0.38 9.17±0.37*205.55±71.62 153.63±79.93*t 0.53 4.78 0.17 7.44 P 0.60 0.00 0.86 0.00

2.5 兩組患者骨折再發(fā)生率比較

隨訪6個月統(tǒng)計顯示，對照組再次骨折7例（17.95%），研究組1例（2.56%），均為鄰近椎體骨折。研究組再次骨折率明顯低于對照組（x2=5.01,P=0.03）。

3 討論

重度骨質(zhì)疏松患者由于BMD的嚴(yán)重下降，骨質(zhì)硬度明顯降低，日常生活中輕微壓力作用即可造成骨折發(fā)生，腰椎是椎體最常見的骨折節(jié)段[4]。PKP術(shù)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折中可有效改善疼痛、糾正椎體畸形和提高患者生活質(zhì)量。但隨著PKP在臨床廣泛應(yīng)用，術(shù)后再次骨折的報道逐漸增多，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，我國PKP術(shù)后的再次骨折發(fā)生率在7.5%～51.0%，患者的手術(shù)遠(yuǎn)期療效較差。國內(nèi)外研究證實，BMD是PKP術(shù)后鄰近椎體再次骨折發(fā)生的獨立影響因素，均提示骨質(zhì)疏松程度與PKP術(shù)后再次骨折存在密切聯(lián)系。因此預(yù)防PKP術(shù)后再骨折發(fā)生，提高患者的BMD具有積極意義。唑來膦酸作為第三代雙膦鹽酸藥物，給藥后能夠迅速擴散至骨內(nèi)，作用于破骨細(xì)胞法尼基焦磷酸合酶，抑制破骨細(xì)胞活性，進(jìn)而使得椎體內(nèi)骨的轉(zhuǎn)換和吸收下降，最終達(dá)到減少骨折風(fēng)險的功效。同時Yang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸因?qū)堑V物具有高度親和性，可持續(xù)作用于骨內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療3 d后VAS評分均出現(xiàn)不同程度下降，我們考慮與PKP有顯著的止痛作用有關(guān)，同時研究組患者治療6個月后的VAS評分明顯低于對照組，表明服用唑來膦酸可促進(jìn)度重度骨質(zhì)疏松腰椎骨折患者疼痛緩解。本文研究受試者Cobb角和BMD發(fā)現(xiàn)，研究組患者Cobb角、BMD均顯著高于對照組，提示唑來膦酸可明顯增加患者骨密度，提高椎體穩(wěn)定性。同時本文表3數(shù)據(jù)顯示，治療后6月研究組患者的ODI評分明顯低于對照組，而AQL評分明顯高于對照組，說明采用唑來膦酸進(jìn)行術(shù)后治療，可起到提高日常活動能力、改善生活質(zhì)量。PICP是評價骨吸收和破骨細(xì)胞活性最有價值的指標(biāo)之一；sBAP是臨床常用的評價骨形成指標(biāo)，其能夠反映成骨細(xì)胞的活動。本研究結(jié)果顯示，研究組患者經(jīng)治療后的sBAP及PINP水平均明顯低于對照組，說明唑來膦酸治療可明顯降低骨轉(zhuǎn)換。此外，對78例患者為期6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組患者骨折再發(fā)生率明顯低于對照組，我們認(rèn)為這與唑來膦酸治療在抑制破骨細(xì)胞活性方面有關(guān)。