俞建棟，佘建豐，潘敏

（宜興市第四人民醫(yī)院骨科，江蘇 宜興 214200）

關節(jié)突關節(jié)（facet joint，F(xiàn)J）退變是腰椎融合術后主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 8%～100%，癥狀性FJ退變發(fā)生率為5.2%～18.5%[1]。本文研究單節(jié)段后路腰椎固定融合（PLIF）術后FJ退變的影響并觀察其影像學特征，為后路腰椎固定融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）術后 FJ退變防治方案的建立提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-10-2015-10于我院治療的75例退行性腰椎疾病患者，其中40例（118個FJ）行PLIF治療，35例（106個FJ）采用單純髓核摘除，分別設為觀察組與對照組。觀察組男24例，女16例；年齡29-77歲，平均（54.34±8.43）歲；118個 FJ中，L5-S142個、L4-530個、L3-440個、L2-33個、T12-L13個；對照組男20例，女15例；年齡30-78歲，平均（56.01±8.99）歲；106 個 FJ中，L5-S139 個、L4-528 個、L3-435個、L2-32個、T12-L12個。比較兩組患者性別、年齡、FJ分布，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

1.2 方法

PLIF：取仰臥位，常規(guī)消毒、全麻，做腰后部正中切口，減壓并暴露預融合椎間隙以及硬膜囊以及上下序號神經根。椎弓根螺釘于“人”字嵴進釘，鉆孔后置入直徑6.5 mm（男）、6.0 mm(女)的椎弓根螺釘。將融合間隙上位椎體椎板下1/2以及棘突切除。椎間盤后部行矩形切開，髓核組織采用髓核鉗取出，撐開器依次將椎間隙撐開，直至纖維環(huán)繃緊，絞刀絞除相鄰椎體軟骨板。塞入自體骨粒與融合器內同時嵌緊，椎間隙前方植入剩余碎骨，椎間隙置入單枚融合器，透視確認椎弓根螺釘以及融合器及位置良好。安裝連接桿后進行加壓固定。常規(guī)引流后逐層關閉切口，術后3-5 d給予常規(guī)抗生素治療以及脫水，適時進行功能訓練。單純髓核摘除：術前準備與PLIF一致，做后路小切進行開窗髓核摘除手術，切口＜5 cm，椎板開窗面積約4 cm2，神經根管常規(guī)探查，并對神經根管進行擴大減壓。常規(guī)引流后逐層關閉切口，術后3-5 d給予常規(guī)抗生素治療以及脫水，適時進行功能訓練。

1.3 指標判定標準

術前及術后1年評價CT、MRI資料，采用FJ的Weishaupt分級[2]：0 級：關節(jié)間隙 2 mm，正常；1 級：關節(jié)間隙<2 mm，變窄，伴或不伴輕微骨贅形成或關節(jié)突肥大；2級：關節(jié)間隙<2 mm，變窄，關節(jié)突中度肥大以及中度骨贅形成，軟骨出現(xiàn)下骨少量侵蝕；3級：關節(jié)間隙<2 mm，變窄，巨大骨贅形成以及重度關節(jié)突肥大，軟骨下骨嚴重侵蝕，軟骨下囊腫。0級表現(xiàn)為FJ正常，1～3級為FJ退變。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.00軟件，計數(shù)資料以百分率“%”形式表示，組間比較采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 軟骨下骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄發(fā)生率

兩組術后軟骨下骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄的發(fā)生率均顯著升高，且術后觀察組顯著高于對照組（P<0.05），見表 1。

表1 兩組術前、術后軟骨下骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄發(fā)生率比較[n·（n%）]

2.2 FJ退變率及FJ Weishaupt分級比較

兩組手術前后FJ退變率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2；手術前后FJ Weishaupt分級差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后觀察組較對照組更嚴重（P<0.05），見表 3。

表2 兩組手術前后FJ退變率比較[n·（n%）]

表3 手術前后FJ Weishaupt分級比較

2.4 FJ退變影像學特征

FJ退變影像學表現(xiàn)主要包括關節(jié)間隙狹窄、骨贅形成、軟骨下囊腫、軟骨下骨的侵蝕、關節(jié)突再塑形、FJ對位不良、FJ空氣征、FJ積液、FJ融合等，見圖1-6。

圖① CT橫斷面，下方、中部、上方箭頭分別為骨贅形成、軟骨下骨侵蝕伴關節(jié)間隙狹窄以及軟骨下囊腫；圖②：下方、上方箭頭分別為骨贅形成、軟骨下骨侵蝕伴關節(jié)間隙狹窄；圖③：箭頭示FJ對位不良；圖④：箭頭示關節(jié)突再塑形；圖⑤：箭頭示FJ積液；圖⑥：箭頭示FJ空氣征。

3 討論

腰椎融合術后發(fā)生鄰近節(jié)段退變的具體確切機制尚未明確，我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)J退變常引起患者再次發(fā)生腰及下肢疼痛與功能障礙，病情嚴重時需2次手術治療。Tachibana等[3]研究顯示，該院112例行腰椎融合術治療的退行性腰椎疾病患者110表現(xiàn)為FJ退變的影像學特征，表明FJ退變已經成為退行性腰椎疾病重要的臨床表現(xiàn)。

本研究顯示，兩組術前FJ退變的影像學表現(xiàn)已廣泛存在，術后1年FJ退變率均有上升，但無明顯差異。Weishaupt分級能夠定量分析患者FJ退變程度，研究結果表明兩組術后2級、3級FJ個數(shù)均顯著增加，表明手術操作會增加FJ退變程度，而組間比較顯示觀察組較對照組更嚴重（P<0.05），術后觀察組軟骨下骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄均顯著高于對照組，提示PLIF術后軟骨下骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄增加，F(xiàn)J退變嚴重程度更高[8]。而PLIF術FJ退變的加劇，與其手術操作過程對關節(jié)突關節(jié)的穩(wěn)定性的破壞均有明顯的關聯(lián)。

Formica等[4]認為，F(xiàn)J退變發(fā)生機制包括過重的關節(jié)軟骨負荷以及機械外力增加，炎癥反應也會破壞軟骨內環(huán)境的調控機制，破壞細胞外基質的降解作用，同時也與供應關節(jié)的血管以及關節(jié)滑膜的破壞有關。有研究認為，腰椎融合術椎間盤切開等操作時鄰近節(jié)段生物力學發(fā)生改變，小關節(jié)載荷增加，關節(jié)軟骨退變導致局部病灶出現(xiàn)，進一步導致關節(jié)間隙狹窄，逐步引起軟骨下骨侵蝕[5]。PLIF術中椎弓根螺釘置入時，骨科醫(yī)師會將部分下關節(jié)突下極去除以便尋找到正確的進釘點，相應地導致上位關節(jié)突關節(jié)穩(wěn)定性受到破壞，進而出現(xiàn)后伸性不穩(wěn)，產生頭側FJ退變的影響[6]。如果椎弓根螺釘擰入位置在關節(jié)突關節(jié)內，將不同程度破壞上關節(jié)突關節(jié)面[7]。術后進行康復鍛煉或日?；顒涌赡軙涌霧J退變，嚴重者甚至引起相鄰近節(jié)段FJ發(fā)生不可逆改變[8]。術中單椎體兩個椎弓根螺釘具有不對稱的位置，或僅單側位于關節(jié)突關節(jié)內，將導致關節(jié)對位不良及半脫位出現(xiàn)，脊柱穩(wěn)定性受到明顯的影響[9]。

綜上所述，退行性腰椎疾病患者PLIF以及采用純髓核摘除術后均發(fā)生不同程度的FJ退變，但PLIF術后軟骨下骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄增加，F(xiàn)J退變嚴重程度更高。