邱才棟

摘要 目的：探討小兒難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）肺功能檢測的意義。方法：收治RMPP患兒64例，均于急性期及恢復(fù)期采用兒童肺功能儀行肺通氣功能檢查。結(jié)果：急性期用力肺活量（FVC），第1秒用力呼氣容積（FEV₁），呼氣峰流速（PEF），25～70用力肺活量時的最大呼氣流量（FEF₂₅、FEF₅₀、FEF₇₅），最大呼氣中期流速（FEF_25-75）均明顯低于預(yù)計值（P<0.05）。患兒恢復(fù)期肺功能指標(biāo)實測值占預(yù)計值百分比明顯高于急性期（P<0.05）。結(jié)論：RMPP患兒急性期易出現(xiàn)嚴(yán)重的混合性通氣功能障礙，以小氣道功能改變?yōu)橹?，需要通過檢測肺功能指標(biāo)來評估RMPP患兒的病情。

關(guān)鍵詞 難治性肺炎支原體肺炎；肺功能；小兒

小兒支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見的一種類型，支原體感染約占兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體的9.6%～66.7%。該病以呼吸癥狀為主，致病特點較普通肺炎嚴(yán)重，病程較長，可導(dǎo)致小兒多器官損害，并發(fā)腦炎、心肌炎等疾病。近年來，難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）患者越來越多，部分患兒病情雖較輕，但咳嗽、氣促癥狀遷延不愈，可逐漸發(fā)展為慢性肺炎、繼發(fā)呼吸道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺不張、肺葉大片等，甚至導(dǎo)致死亡。

肺功能檢查對于早期呼吸系統(tǒng)疾病病變的診斷、肺部病理改變的判斷、病情嚴(yán)重程度和病變性質(zhì)的鑒別及預(yù)后的預(yù)測是必不可少，在兒科呼吸科中使用越來越廣泛，但關(guān)于RMPP患兒肺功能改變情況的報道較少。

本次研究選取了本院收治的RMPP患兒作為研究對象，旨在探討其肺功能指標(biāo)的改變特點，具體報告如下。

資料與方法

2015年3月-2017年5月收治RMPP患兒64例，男38例，女26例；年齡5～14歲，平均（7-4±1.4）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均符合《兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于RMPP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肺炎支原體抗體IgM滴度≥1：160或雙份血清檢查抗體滴度上升>4倍；③患兒及家屬知情后同意參與本次研究，簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會審核通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識/精神障礙；②合并心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重異?；蛟煅到y(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③合并哮喘、上氣道咳嗽綜合征；④其他病原體引起的肺炎；⑤肺功能檢查無法配合或病情不允許者。

方法：所選患兒在急性期（入院2～4 d）及恢復(fù)期（正規(guī)治療2～3周后）采用MasterScreen肺功能儀于本院兒童肺功能室進行肺功能指標(biāo)檢查，由專人嚴(yán)格按照操作方法進行操作。具體方法如下：首先準(zhǔn)確測量患兒的身高和體重，將上述參數(shù)輸入肺功能儀，然后讓患兒站立，雙目平視，囑咐患兒用唇包緊咬口器，最后用鼻夾夾住患兒鼻部，使鼻部閉合，保證口鼻不漏氣；先讓患兒平靜呼吸3～4個周期，然后讓患兒用最大力氣深吸氣，再用最大力氣快速、完全深呼氣，直至呼氣完全。每項指標(biāo)均測量3～5次，選擇最佳結(jié)果作為最終肺通氣功能的結(jié)果。

觀察指標(biāo)及方法：主要檢測指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV₁）、呼氣峰流速（PEF）、25～75%用力肺活量時的最大呼氣流量（FEF₂₅、FEF₅₀、FEF₂₅）、最大呼氣中期流速（FE_25-75）。各項指標(biāo)的預(yù)計值通過預(yù)計方程式由電腦自動生成，并計算實測值占預(yù)計值的百分比。參照美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會（ATS/ERS）指南，根據(jù)實測值占預(yù)計值百分比判斷肺功能損害程度，F(xiàn)VC、FEV₁、PEF占預(yù)計值的百分比≥80%表示正常，60%～79%表示輕度下降，40%～59%表示中度下降，<40%表示重度異常。FEF_25-75、FEF₂₅、FEf₅₀、FEF₇₅占預(yù)計值的百分比≥65%表示正常，55%～64%表示輕度下降，45%～54%表示中度下降，<45%表示重度異常。

統(tǒng)計學(xué)分析：用SPSS 21.0軟件對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用（x±s）描述正態(tài)定量數(shù)據(jù)，并采用t檢驗進行推斷；采用率和構(gòu)成比（%）等相對數(shù)描述定性數(shù)據(jù)，并采用X²檢驗進行統(tǒng)計推斷，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

所有患兒肺功能指標(biāo)急性期實測值與預(yù)計值情況比較：64例患兒中，急性期的FVC、FEV¹、PEF、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵、FEF^25-75的實測值均明顯低于預(yù)計值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

64例患兒急性期和恢復(fù)期肺功能指標(biāo)實測值占預(yù)計值百分比情況比較：所選患兒恢復(fù)期肺功能指標(biāo)實測值占預(yù)計值百分比明顯高于急性期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

肺炎支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的能自我復(fù)制的原核微生物，無細(xì)胞壁，是目前能在無生命培養(yǎng)基上單獨生存的最小微生物。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染所導(dǎo)致的肺部炎癥，兒童、青年人是其主要發(fā)病人群，在小兒肺炎總發(fā)病率中約20%左右。RMPP目前尚無明確定義，通常是指肺炎支原體肺炎經(jīng)有效抗生素治療效果不佳，尤其是單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周左右病情未見好轉(zhuǎn)、病情重、病程長甚至遷延不愈者。RMPP發(fā)病較復(fù)雜，可能涉及耐藥、過度免疫炎性反應(yīng)及混合感染等多方面因素。有研究表示，肺炎支原體感染可累及大小氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)，引起氣道慢性炎性反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致肺功能的長時間損害。

肺功能檢查是近年來由于費用低、無創(chuàng)性及無不良反應(yīng)等優(yōu)點而發(fā)展起來，并逐漸成熟的檢查手段，對兒童各種呼吸道疾病均有很好的相關(guān)性，可以客觀地評估肺功能損害的情況，對病情嚴(yán)重程度的鑒定、治療結(jié)果的評估及預(yù)后情況的判斷均有良好的臨床意義和價值。RMPP的早期識別和鑒定在臨床上十分重要，直接關(guān)系到早期抗生素、激素的使用劑量及種類，同時決定是否需要靜脈注射丙種球蛋白、是否行FBO（支氣管鏡）灌洗治療等。本次研究選取了本院收治的RMPP患兒進行觀察研究，通過檢測FVC、FEV¹、PEF、FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵等指標(biāo)來反映患兒肺功能，其中FVC、FEV¹、PEF是大氣道通氣指標(biāo)，F(xiàn)VC、FEV¹可以較好反映大呼吸道呼氣期阻力，PEF可以反映呼吸道不穩(wěn)定性及病情輕重程度，而FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵是反映小氣道通氣功能的重要指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，所選患兒急性期的FVC、FVC、FEV¹、PEF、FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵實測值均明顯低于預(yù)計值，說明急性期RMPP患兒的大小呼吸道通氣功能均有損傷，其中FEF^25～75、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵指標(biāo)實測值占預(yù)計值的百分比均<70%，表明RMPP患兒以小呼吸道輕中度限制性通氣功能損傷為主。同時本次研究發(fā)現(xiàn)，RPMM患兒恢復(fù)期的各項肺功能指標(biāo)均明顯高于急性期，且FEF⁵⁰、FEF⁷⁵指標(biāo)實測值占預(yù)計值的百分比<80%，而其他指標(biāo)實測值占預(yù)計值的百分比均≥80%，說明RMPP引起的肺功能損傷是可逆的，大小氣道損傷均有明顯恢復(fù)趨勢，其中小氣道損傷恢復(fù)速度較慢，大氣道損傷恢復(fù)快。

近年來，關(guān)于肺炎支原體誘發(fā)哮喘的報道較多，呼吸道黏膜受損是肺炎支原體誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因。既往有研究表明，小氣道功能受損與氣道高反應(yīng)性具有相關(guān)性，大部分哮喘患者均存在明顯氣道反應(yīng)性增高，這是哮喘患者與正常人群區(qū)分的重要標(biāo)志，隨著哮喘病情程度的加重，其氣道反應(yīng)性也會明顯增高。因此，對于RMPP患兒，應(yīng)持續(xù)動態(tài)觀察患兒的肺功能變化情況，特別是小氣道功能指標(biāo)（FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵）的檢測，可以通過有效檢測和合理干預(yù)來預(yù)防哮喘的發(fā)生，對提高患兒生活質(zhì)量有積極意義。意義（P<0.05），見表1。

臨床指標(biāo)預(yù)測價值分析：經(jīng)因素分析，第1個24 h尿量、B型鈉尿肽為影響因素，其中第1個24 h尿量AUC 0.663，95%CI 0.563、0.857，P=0.005；BNP的AUC0.721，95%C1 0.703、0.956，P=0.001。

討論

如果心臟或者腎臟功能失常，引起急慢性功能不全，導(dǎo)致腎臟、心臟等功能障礙，會引發(fā)水鈉潴留，增加致死率。永軍等在研究中指出，CRRT費用較高，且持續(xù)緩慢清除體內(nèi)水分，會增加機體的不良反應(yīng)發(fā)生情況，因此對于CRRT的應(yīng)用應(yīng)該掌握好時機。CRRT，即通過超濾脫水，減輕容量負(fù)荷，從而減少尿量；另外，其治療期間需要禁止利尿劑的使用，因此尿量會進一步減少；再者，蘇子和容量負(fù)荷的減少，其會引起腎臟一定程度的灌注不足，從而減少尿量，促進腎臟、心臟功能恢復(fù)。研究顯示，保守治療后，對照組患者的尿素氮、血肌酐水平及觀察組患者的尿素氮、血肌酐、BNP及第1個24 h尿量水平均無明顯變化，說明保守治療對患者腎功能的改善效果并不明顯；觀察組腎功能、心功能均無明顯改善，繼續(xù)行CRRT治療后，尿素氮、血肌酐、BNP及第1個24 h尿量水平分別下降至（11.3±4.1）mmol/L、（245±76）umol/L、（124.5±830）ng/L、（963±325）mL，可見CRRT對患者腎功能、心功能的改善效果顯著，經(jīng)因素分析，第1個24h尿量、B型鈉尿肽為影響因素，第1個24 h尿量的95%CI 0.563、0.857，P=0.005；治療后BNP的95%CI 0.703、0.956，P=0.001。萬美燕等在同類研究中也得出行CRRT治療的CRRT組患者保守治療前后尿素氮、血肌酐、BNP及24 h尿量水平無顯著差異，而CRRT治療后患者的尿素氮、血肌酐、BNP及24 h尿量水平分別降至了（11.6±4.5）mmol/L、（230±78）μmol/L、（1270±808）ng/L、（944±340）mL，并指出經(jīng)保守治療后的24 h尿量與BNP對急性腎損傷合并心腎綜合征患者是否應(yīng)行CRRT治療具有較好的預(yù)測價值，與本次研究結(jié)果基本一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，第1個24 h尿量、BNP對急性腎損傷合并心腎綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療具有預(yù)測價值，值得推廣。