尹鷺華

【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果。方法：選取106例于筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表分為觀察組與對(duì)照組，各53例。對(duì)照組患者采取常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組患者則應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛。比較術(shù)后蘇醒（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）時(shí)兩組患者生命體征[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、安靜狀態(tài)疼痛度[視覺模擬法疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（VAS）]，分析兩組患者術(shù)后基本情況（下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）及術(shù)后2 d內(nèi)鎮(zhèn)痛副作用發(fā)生情況差異。結(jié)果：T2、T3、T4時(shí)，兩組患者M(jìn)AP、HR水平及VAS評(píng)分均較T1時(shí)有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2 d內(nèi)，兩組患者鎮(zhèn)痛不全、惡心或嘔吐發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈或嗜睡發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下TAP阻滯應(yīng)用于全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，有利于改善患者治療體驗(yàn)并加快術(shù)后身體恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)； 腹橫肌平面阻滯； 腹腔鏡手術(shù)； 全麻

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）24-0-03

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷普及，腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科及婦科等領(lǐng)域已得到甚為廣泛的應(yīng)用，由于手術(shù)創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、療效確切且術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)而備受醫(yī)患雙方青睞。盡管如此，除無法避免的切口疼痛外，全麻腹腔鏡手術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率可達(dá)70%以上[1]，還波及肋間、膈肌、上腹部及肩部等部位，因而絕大部分患者有鎮(zhèn)痛需求。既往鎮(zhèn)痛方法主要包括靜脈鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛兩種方式，二者鎮(zhèn)痛效果尚佳，但仍存在一定鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[2]，不利于患者預(yù)后快速康復(fù)。腹橫肌平面（TAP）阻滯是近年來逐漸應(yīng)用于臨床的神經(jīng)阻滯技術(shù)，其操作簡便、針對(duì)性強(qiáng)而安全性良好?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曇龑?dǎo)下TAP阻滯在全麻腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用效果，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年12月于筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)患者106例為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表分為觀察組與對(duì)照組，各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合對(duì)應(yīng)疾病對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備腹腔鏡手術(shù)相關(guān)治療指征者[3]；（2）年齡20～65歲者；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心肺疾病、代謝疾病、凝血功能障礙、肝腎功能異常、穿刺點(diǎn)皮膚疾病、活動(dòng)性感染或慢性疼痛疾病等禁忌證者；（2）對(duì)研究內(nèi)藥物有過敏反應(yīng)或酒精、藥物濫用史者；（3）有精神疾病史、交流障礙或無法配合麻醉及鎮(zhèn)痛者；（4）采用局部麻醉實(shí)施手術(shù)者。其中觀察組患者男24例，女29例；年齡24～62歲，平均（37.6±12.9）歲；膽囊切除術(shù)15例，闌尾切除術(shù)11例，子宮肌瘤切除術(shù)17例，卵巢腫瘤切除術(shù)10例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組患者男25例，女28例；年齡26～63歲，平均（38.1±12.5）歲；膽囊切除術(shù)14例，闌尾切除術(shù)10例，子宮肌瘤切除術(shù)18例，卵巢腫瘤切除術(shù)11例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)21例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室后予以全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.1 mg/kg+舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315）0.4 μg/kg+依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379）0.3 mg/kg，給氧且患者失去意識(shí)后予以順式阿曲庫銨（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202）0.2 mg/kg，等待3～5 min后接呼吸機(jī)通氣；麻醉維持：0.01%瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315）+1%丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842）靜脈通道泵注，聯(lián)合吸入1.5%七氟醚（生產(chǎn)企業(yè)：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172），觀察麻醉深度，按需注射順式阿曲庫銨。對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)靜脈通道接鎮(zhèn)痛泵，配方為200 μg舒芬太尼+格拉司瓊（生產(chǎn)企業(yè)：太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030161）10 mg以生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注

2 ml/h，單次患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）3 ml，時(shí)間鎖定為15 min。觀察組患者麻醉狀態(tài)下取仰臥位，暴露肋緣到髂嵴區(qū)域，超聲探頭（頻率為7～10 MHz）進(jìn)行連續(xù)掃查；直到影像可清晰辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌解剖層次結(jié)構(gòu)時(shí)，固定探頭并平面進(jìn)針，超聲下推至腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間，回抽確認(rèn)未插入血管，注入試驗(yàn)量0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051073）進(jìn)行梭形擴(kuò)散影像證實(shí)；固定鋼絲導(dǎo)管并在對(duì)側(cè)進(jìn)行同樣操作，將患者轉(zhuǎn)出手術(shù)室進(jìn)行復(fù)蘇，接鎮(zhèn)痛泵并針刺腹部皮膚確認(rèn)阻滯平面，配方為0.2%羅哌卡因，背景輸注6～8 ml/h，單次PCA 6～8 ml，時(shí)間鎖定為60 min。術(shù)后

2 d內(nèi)密切觀察患者生命體征，并按時(shí)進(jìn)行疼痛度評(píng)估。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用文獻(xiàn)[5]視覺模擬法疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（VAS），觀察患者面部安靜狀態(tài)下表情以評(píng)估其疼痛度，1～10分，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛越強(qiáng)烈。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后蘇醒（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）時(shí)生命體征[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、安靜狀態(tài)疼痛度（VAS），分析兩組患者術(shù)后基本情況（下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）及術(shù)后2 d內(nèi)鎮(zhèn)痛副作用發(fā)生情況差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征比較

T2、T3、T4時(shí)，兩組患者M(jìn)AP、HR水平均較T1時(shí)有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 安靜狀態(tài)疼痛度比較

T2、T3、T4時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分均較T1時(shí)有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征多由二氧化碳（CO2）氣腹所致[6]，過大氣腹壓力牽拉膈肌、損害腹膜小血管或CO2擴(kuò)散令痛覺神經(jīng)敏感度失調(diào)，多以延長機(jī)械通氣緩解高碳酸血癥來降低術(shù)后疼痛程度與風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，但其效果往往因人而異，因此采取有效的鎮(zhèn)痛措施尤為關(guān)鍵。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛給藥劑量及速度控制精確，但將極大程度影響患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能[9]，且所使用阿片類藥物引起的相關(guān)不良反應(yīng)極為明顯，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后MAP、HR水平及安靜狀態(tài)疼痛度均有明顯降低，且觀察組下降幅度更大，這表明腹腔鏡手術(shù)后TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，可一定程度提高患者治療體驗(yàn)與滿意度，初步猜測認(rèn)為，TAP阻滯在腹部手術(shù)方面能通過阻礙腹部外周疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，以提供完善的鎮(zhèn)痛效果。

傳統(tǒng)TAP阻滯多根據(jù)體表標(biāo)志進(jìn)行定位穿刺，穿刺深度根據(jù)進(jìn)針突破感確定，有一定盲目性，極易受到肥胖等因素影響，可能誤傷臟器或大血管[10]，甚至導(dǎo)致藥物進(jìn)入腹腔，安全隱患較大。相關(guān)研究表明，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可顯示包括血管、肌肉、神經(jīng)、脂肪等在內(nèi)的腹壁解剖結(jié)構(gòu)清晰影像[11]，甚至穿刺針及注藥擴(kuò)散情況均可直觀呈現(xiàn)，只需超聲探頭確認(rèn)合適的穿刺位點(diǎn)并固定妥當(dāng)，便可順利制備鎮(zhèn)痛泵注通道。本研究中，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈或嗜睡等副作用發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯安全性良好，不僅避免靜脈鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致的呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈、嗜睡等不良癥狀，且由于藥物用量較少，術(shù)后恢復(fù)速度更快。李玲等[12]認(rèn)為，TAP血管分布較少，血管吸收藥物效率低下，故神經(jīng)阻滯時(shí)間較長，但其對(duì)內(nèi)臟疼痛緩解效果欠佳，且單側(cè)阻滯鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率較高，應(yīng)結(jié)合以其他手段實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。

綜上，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可有效緩解全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛并維持生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)效率較高且鎮(zhèn)痛副作用發(fā)生率較低，有利于改善患者治療體驗(yàn)并加快術(shù)后身體恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]王一川，陳成宇，張民遠(yuǎn)，等.不同劑量地佐辛用于腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛對(duì)患者復(fù)蘇期間呼吸的影響[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2017，26（2）：80-84.

[2]鄭亞民，王悅?cè)A，李非.腹腔鏡外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床問題及研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（20）：32-35.

[3]麥克菲迪恩，黃志強(qiáng)，李榮，等.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006：14-22.

[4]李會(huì)軍，王斌，趙琨.三種靜脈麻醉方式對(duì)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者誘導(dǎo)和術(shù)后蘇醒過程的影響分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（8）：20-22.

[5]張阿曼，裴曉娟，張鴻，等.右美托咪定對(duì)行腹腔鏡術(shù)婦科疾病患者術(shù)后VAS評(píng)分影響及安全性研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（1）：87-89.

[6]鄭昭祺，尚云龍，卞家龍.CO2氣腹壓力、時(shí)間對(duì)腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛的影響[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（4）：303-304.

[7]冉雪蓮，陳峻.不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后患者二氧化碳?xì)埩舻挠绊慬J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（23）：3696-3698.

[8]戴瑜，孫雪冬，劉敬臣.腹橫肌平面阻滯與胸椎硬膜外阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（8）：1213-1216.

[9]夏小萍，朱蓓蓓，梁櫻，等.右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：973-976.

[10]陳紅芽，徐銘軍.腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（7）：646-650.

[11]秦朝生，柳元銘，劉敬臣.腹橫肌平面阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（7）：713-716.

[12]李玲，賀淑君，王雷，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（18）：1869-1871.

（收稿日期：2018-03-28）