田雪冰　張闖博　溫紅梅

【摘要】 目的：總結微創(chuàng)左心室室壁瘤折疊減容術（Revivent）的手術配合和圍手術期的護理經驗。方法：選取2017年3-11月廈門大學附屬心血管醫(yī)院擬行Revivent的患者14例，圍手術期給予患者全面護理，包括術前準備和討論，器械和藥品準備，術中的輸液管理，輸液和體溫管理，麻醉護理，導管室護理配合等各個方面。結果：手術過程順利，14例患者均康復出院。結論：通過回顧手術過程，總結手術配合經驗，術中應注重多部門的溝通與配合，通過系統培訓，模擬演練，總結經驗，來保證手術順利完成。

【關鍵詞】 室壁瘤； 微創(chuàng)； 雜交手術； 護理配合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.042 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）24-00-03

室壁瘤是急性心梗的常見并發(fā)癥之一[1]，為急性心肌梗死發(fā)生后，心肌得不到有效的再灌注治療，發(fā)生壞死并被瘢痕組織代替，節(jié)段性室壁活動異常，形成的一個壁薄、向外膨出、與周圍正常心肌組織分界明顯的瘤體[2]，在我國的發(fā)生率約為4%～22%[3]。室壁瘤常見于左心室。心室減容術是目前有效的治療方法。傳統的心室減容術需要正中開胸建立體外循環(huán)，在心臟停跳的狀態(tài)下切開心室，創(chuàng)傷大，手術風險高，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者恢復慢、死亡率高[4]。新開展的微創(chuàng)雜交左室減容術（Revivent）不需要傳統開胸和心臟停搏，由心內心外醫(yī)生在雜交術間共同完成，以外科左側肋間微創(chuàng)切口和內科介入右側頸內靜脈為入路，通過Revivent TCtm系統將鉚釘植入心臟瘢痕組織，并收緊鉚釘達到左室減容效果，是一種新型的雜交手術[5-6]。截至2017年11月，全世界Revivent的開展不足200例，而在2017年3-11月筆者所在醫(yī)院完成了14例，手術完成例數居全球首位。Revivent與傳統手術在麻醉、術中配合等方面有眾多不同之處，尤其需要跨部門之間的協作，現將手術配合經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者14例，男12例，女2例，年齡39～75歲，平均（57.1±12.3）歲，體重55～89 kg，平均（69.5±10.3）Kg。14例患者均為左室室壁瘤患者，其中冠心病支架植入術后11例，冠心病3例，左心室射血分數（EF）24%～45%，平均（32.3±6.4）%，術前心功能分級（NYHA）Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。14例患者均有明確的心梗病史。

14例手術均在導管室雜交手術間完成，采用全身麻醉，切皮前行左心室造影，然后以外科左側肋間微創(chuàng)切口和內科介入右側頸內靜脈為手術入路，在心臟不停跳情況下，通過Revivent TCtm系統將鉚釘植入心臟瘢痕組織。心內鉚釘通過右側頸內靜脈經到右心房穿過三尖瓣到肺動脈口的軌道用介入手段置入到室間隔，心外鉚釘經左肋間小切口，穿刺瘢痕組織，一左一右，一內一外，兩面夾擊逐步收緊鉚釘使室壁瘤折疊夾閉，通過2-4對鉚釘將無功能區(qū)域全部隔離，見圖1，達到解剖上的左室減容，鉚釘全部放好后，檢查有無出血，放置左胸腔引流管，清點物品關閉肋間切口，拔除左右頸部、腹股溝部鞘管，轉送至心外重癥監(jiān)護室監(jiān)護。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

1.2.1.1 術前訪視與評估 導管室護士常規(guī)術前一天訪視患者，查閱病歷，全面了解患者的一般資料，手術史，心功能分級，心衰情況，用藥狀況等；向患者及家屬介紹麻醉和手術過程以及成功案例，減輕患者恐懼和焦慮[7-8]。囑患者常規(guī)禁食禁水8 h[9]。

1.2.1.2 術前討論 術前參與主刀醫(yī)生組織的討論，成員包括心內科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、麻醉師和手術護士；內容包括規(guī)劃術間儀器設備布局，內外科醫(yī)生站位，導管手術室器械臺開臺位置，并模擬練習手術過程。

1.2.1.3 術間準備 雜交手術所需儀器多，參與手術人員多，各儀器需提前合理放置并全面擦拭消毒。麻醉機位于患者頭側偏左位置，彩超機位于麻醉機的左側，內科操作臺位于患者右側，外科操作臺位于患者左側，見圖2。

1.2.1.4 器械和物品準備 設備：電刀，除顫儀，彩超機，食道超聲探頭，血液回收機，升溫儀，輸液加溫儀，心排儀。器械：除常規(guī)基礎手術器械外，還需肋間小切口撐開器，乳突撐開器。一次性物品：一次性體外自動除顫電極，一次性軟組織牽開器、止血粉、止血紗，術中所需各類針線、各種導管以及穿刺套件等。其他緊急備用物品：胸骨鋸、緊急開胸器械，人工心肺機，ECMO穿刺管道和穿刺套件等搶救所需儀器和物品。

1.2.1.5 藥品準備 術間準備麻醉藥品，搶救藥品，抗凝藥和止血用生物蛋白黏合劑，局部麻醉藥如羅哌卡因。

1.2.2 術中配合

1.2.2.1 分工與配合 由于本手術為新型雜交手術，需要導管室和手術室護士協作配合共同完成。本手術均由3名導管室護士和2名手術室護士共同參與。導管室護士中，器械護士1名，負責配合導管介入操作，器械臺置于患者頭部右側；巡回護士2名，1名負責高壓泵的操作、術中一次性物品的供給、術中活化凝血時間（ACT） 的監(jiān)測，1名擔任主巡回，負責整個術間的管理、病歷書寫記錄和收費。手術室護士中，器械護士1名，配合外科操作，擺放器械臺置患者身體左側；巡回護士1名，負責外科部分的術中供給，物品清點。

1.2.2.2 巡回護士配合 （1）輸液管理。輸液主要由麻醉師負責，巡回護士于患者入室后協助麻醉師穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并妥善固定，協助準備穿刺包、麻醉穿刺右側頸內靜脈放置鞘管、穿刺左頸內靜脈放置三腔深靜脈 置管，穿刺完成后妥善固定各管道。（2）體溫管理。人體在全麻狀態(tài)下，體溫很難維持在正常水平[10]。術中低溫可增加患者心臟做功，增加氧耗，加重心臟負擔，還可導致術中滲血多及多種并發(fā)癥[11]。本手術有內外科兩個入路，即頸部入路和左側肋間入路，并需要穿刺股動脈，消毒范圍廣泛，更難維持患者正常體溫[12]。因此，為確?；颊唧w溫正常，術前將室溫調至24℃～25℃，升溫儀調至38℃擋位；手術期間采用升溫儀接一次性加溫毯對患者進行術中保溫處理[13]，麻醉輸液采用加溫輸液器進行加溫。如果術中出血多需沖洗，提前備好溫鹽水。（3）體位擺放?；颊咂脚P位，注意保持功能位，避免神經損傷。各種管線較多，擺放體位時注意保護皮膚，根據皮膚情況選擇保護性敷料對受壓部位進行保護；兩側手臂管線處、三通、尿管、電刀連接部位用一次性棉花墊予以保護；足部用足跟墊抬高。（4）急救備物管理。室壁瘤患者大多病情重，反復心衰，患者術中隨時可能會心律失常，所以在患者進入手術室后即刻為患者貼上胸外自動除顫板并連接好除顫儀，除顫電極分別貼在右乳頭下方和左側肩胛部位，并常規(guī)檢測除顫儀性能。

1.2.2.3 麻醉護理配合 （1）麻醉配合。本組14例患者均采用靜脈吸入復合全身麻醉。室壁瘤患者在麻醉過程中易出現心律失常和血流動力學變化，麻醉開始前備好搶救藥品：腎上腺素、多巴胺、肝素。麻醉開始后注意觀察患者生命體征，協助麻醉師麻醉誘導、氣管插管；在患者頭側開三腔中心靜脈導管包，協助麻醉完成右側頸內靜脈穿刺鞘管的放置，以備術中內科醫(yī)生置入漂浮導管建立介入軌道用。協助完成左側頸內靜脈三腔深靜脈導管的放置。（2）食道三維超聲護理配合 術中全程需要經食道心臟彩超監(jiān)測，觀察三尖瓣功能以及其他心臟指標。護士準備心臟彩超機放置于患者頭側靠左位置，備好成人三維探頭，并檢查其完整性；協助麻醉師將探頭插入食管；使用牙套保護超聲探頭，連接彩超機開機。

1.2.2.4 器械護士配合 雜交手術需要內外科相互配合，器械護士由導管室和手術室各1名護士共同完成。導管室器械護士站位于患者右側，手術室器械護士站位于患者左側。器械護士的具體術中配合如下：（1）開臺備物?；颊呷胧液?，手術室器械護士提前洗手上臺，準備好各種物品，整理器械臺，備好止血的心外毛氈片，其大小根據醫(yī)生要求剪裁，準備2-0普里靈縫線8843穿好毛氈片，4-0普里靈縫線8975穿好毛氈片，備一個花生米大小紗布球用長彎鉗夾持，備好臺上用的肝素鹽水。（2）消毒鋪巾。根據手術需要協助外科醫(yī)生消毒鋪巾，消毒范圍從上至下唇，下至大腿上1/3，兩側至液中線。鋪巾露出右側頸部，左側肋間，右側腹股溝三處手術操作部位避免遮擋。（3）左心室造影。導管室器械護士配合內科醫(yī)生行股動脈穿刺，行左心室造影，根據造影結果再次確定放入鉚釘的位置與數量，并再次確認外科左側肋間開口的具體位置。（4）肋間切開。手術室器械護士協助外科肋間切開，暴露并分離心包，遞圓針絲線懸吊心包，遞變高型軟組織牽開器牽開并保護切口，遞微創(chuàng)肋間小切口牽開器撐開切口暴露心尖。（5）建立軌道置入鉚釘。導管室器械護士提前備好6F、14F穿刺鞘管及導絲，并用肝素鹽水沖洗，內科醫(yī)生經右側頸內靜脈入路至肺動脈建立鉚釘置入軌道，置入2-4對鉚釘，收緊鉚釘折疊心室瘢痕組織，全程在DSA輔助下進行。導管室器械護士每30分鐘從股動脈抽一次血監(jiān)測ACT。（6）評估手術效果。導管室器械護士協助再次行左心室造影觀察手術效果，并用術中食道彩超再次評估減容效果。（7）外科關胸。外科檢查有無出血，如心室壁穿刺處有出血，遞4-0帶毛氈片普理靈線縫補止血，遞止血紗覆蓋，醫(yī)生確認未再出血后，放置左胸腔引流管，手術室器械護士提前備羅哌卡因用生理鹽水稀釋好，進行肋間切口局部封閉，達到術后止痛效果。清點器械和敷料無誤后，1-0薇喬關閉肋間切口，引流管接胸腔引流瓶。

2 結果

本組14例患者均順利完成微創(chuàng)雜交左室減容術，經彩超評估均減容效果理想，見圖3。其中1例患者于術中出現心室顫動，予體外自動除顫后轉為竇性心律；1例患者術后出現胸液多，再次入手術室開胸止血；1例患者術后發(fā)生皮下氣腫、氣胸，后自行吸收。本組14例患者經過治療與護理均治愈出院。

3 討論

微創(chuàng)雜交左室減容術是治療室壁瘤的一種有效的新型的雜交手術，本醫(yī)院實施的14例手術效果滿意。相比傳統的心室減容術，微創(chuàng)雜交左室減容術的護理配合有更多需要注意的護理問題，包括：（1）護理人員應采取針對性的護理措施，做好術前訪視與評估，改善患者情緒；（2）必須緊跟醫(yī)療團隊參加術前的模擬練習、病例討論，熟悉整個手術過程，加強跨部門間的溝通；（3）做好物品準備，充分做好搶救的準備；外科護士要充分備好各種止血耗材，以防術中穿刺心室出血緊急止血需要；

（4）整個手術過程中要給予患者細致的護理，加強內外科護士的配合，建立小組微信群，隨時溝通準備情況，分工明確，各負其責，不斷總結經驗，避免疏漏。（5）由于新開展的技術手術時間無法精確估計，在手術體位的安放上要注意保護功能位，預防神經損傷，采用預防壓瘡的各項護理措施，保護皮膚受壓處以及管線接觸部位。由于目前實施例數有限，對于室壁瘤微創(chuàng)雜交左室減容術的手術配合和圍手術期的護理還有待進一步總結和探討。另外，隨著雜交手術的開展，心臟內外科的合作越來越多，未來可能會有既熟悉內科介入配合又熟悉外科手術配合的雜交護士的產生。

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（收稿日期：2018-04-13）