祝琴 李遠(yuǎn)平 張強(qiáng) 張英毅 趙雪云 黃亮

摘要 目的：探討甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)全切術(shù)與次全切術(shù)的治療效果和術(shù)后激素改變情況。方法：收治甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)患者368例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各184例。觀察組行甲狀腺次全切術(shù)，對(duì)照組行甲狀腺全切術(shù)。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組對(duì)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的顯露情況均無(wú)對(duì)照組好（P<0.05）。治療后，觀察組血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₅）均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組促甲狀腺激素（TSH）顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺次全切術(shù)作為創(chuàng)傷較小又能保證療效的一種手術(shù)方式，是甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)患者的不錯(cuò)選擇。

關(guān)鍵詞 甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié);甲狀腺全切除術(shù);甲狀腺次全切除術(shù)

甲狀腺疾病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，僅次于糖尿病。多發(fā)于女性，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)，以多發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)。該疾病對(duì)患者的心理及生理健康造成很大威脅，影響患者的生活質(zhì)量。甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)目前的治療以手術(shù)治療主，手術(shù)方式可分為甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺次全切術(shù)[2]，對(duì)于甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的治療，目前兩種手術(shù)方式的選擇并沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬對(duì)兩種手術(shù)方式在治療甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)中的療效和對(duì)甲狀腺功能的影響進(jìn)行分析。以期為手術(shù)的合理選擇提供依據(jù)。

資料與方法

2015年10月-2017年10月收治甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)患者368例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各184例。觀察組男23例，女161例：年齡20～75歲，平均（40.7±5.2）歲;平均結(jié)節(jié)直徑（1.5±1.9）cm;對(duì)照組男26例，女158例;年齡21～72歲，平均（39.0±6.3）歲;平均結(jié)節(jié)直徑（1.8±1.5）cm。所有患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬知情同意者;經(jīng)彩超診斷為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)者且無(wú)惡變征象者;無(wú)既往手術(shù)史者;年齡≤80歲者;病例資料完善者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心血管疾病者;患有凝血功能障礙者;患有精神疾病不能配合治療者。

手術(shù)方法：對(duì)照組行甲狀腺全切術(shù)。全麻后，于頸前區(qū)行弧形切口，逐層分離皮膚、皮下組織，打開(kāi)頸白線，充分暴露甲狀腺。沿上極內(nèi)側(cè)分離開(kāi)懸韌帶，暴露甲狀腺上動(dòng)靜脈和背側(cè)，仔細(xì)分離、離斷并結(jié)扎甲狀腺上極動(dòng)靜脈、中下極血管。解剖周?chē)Y(jié)締組織，暴露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。手術(shù)中先切除一側(cè)，再切除另一側(cè)。觀察組行甲狀腺次全切術(shù)，其基本操作與對(duì)照組相同，但是可以不暴露上位甲狀旁腺，切除時(shí)保留甲狀腺背側(cè)包膜，一般每側(cè)殘留約一拇指末節(jié)大小的正常腺體組織薄片，以遮蓋甲狀旁腺及入喉處的喉返神經(jīng)。 觀察指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后的住院時(shí)間，甲狀旁腺和喉返神經(jīng)顯露情況，測(cè)定手術(shù)前后血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₄）及促甲狀腺激素（TSH）水平。術(shù)后均隨訪0.5年，觀察術(shù)后并發(fā)癥（局部出血、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下、甲狀腺功能減退）及復(fù)發(fā)情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：療效等級(jí)分為顯效、有效、無(wú)效。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后的住院時(shí)間比較：觀察組手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

兩組術(shù)中甲狀旁腺顯露及喉返神經(jīng)顯露情況比較：觀察組對(duì)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的顯露情況均沒(méi)有對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

兩組手術(shù)前后甲狀腺功能比較：兩組治療前FT₃、FT₄及TSH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組的FT₃、FT₄均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組TSH顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較：兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

兩組療效比較：觀察組顯效101例，有效73例，無(wú)效10例，總有效率為94.6%。對(duì)照蛆顯效91例，有效87例，無(wú)效6例，總有效率為96.7%。兩組總有效率比較差異艱充計(jì)學(xué)意義（χ²=1.045，P=0.31）。

討論

甲狀腺結(jié)節(jié)以良性和多發(fā)結(jié)節(jié)常見(jiàn)，良性結(jié)節(jié)，如腺瘤、橋本甲狀腺炎與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率較高，惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率較低[4]。甲狀腺結(jié)節(jié)可以形成局部壓迫癥狀、甲狀腺功能改變等癥狀，惡性結(jié)節(jié)還可發(fā)生局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。良性結(jié)節(jié)也有一定的惡變可能性[5]，對(duì)于存在甲狀腺結(jié)節(jié)的患者可以行手術(shù)治療。目前，在臨床上常用手術(shù)方式分為甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺次全切術(shù)。兩種手術(shù)方式各有利弊，本研究結(jié)果顯示，甲狀腺次全切術(shù)的手術(shù)時(shí)間顯著少于甲狀腺全切術(shù)。主要因?yàn)榧谞钕偃行g(shù)解剖范圍大，結(jié)扎離斷血管、解剖暴露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)都需要耗費(fèi)很多的時(shí)間。本研究中甲狀腺次全切術(shù)對(duì)于甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的暴露均不如甲狀腺全切術(shù)。但是兩組間的喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。主要因?yàn)槭中g(shù)的實(shí)施與術(shù)者的技術(shù)有很大的關(guān)系，精細(xì)的手術(shù)操作可以有效減少對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷。次全切術(shù)由于切除的范圍較小，對(duì)病變組織的切除可能不如甲狀腺全切術(shù)徹底，術(shù)后可能存在更高的復(fù)發(fā)可能。本研究顯示甲狀腺次全切組的0.5年復(fù)發(fā)率明顯高于全切術(shù)組。故甲狀腺全切術(shù)能有效降低復(fù)發(fā)率，但是甲狀腺作為一個(gè)內(nèi)分泌腺體，其內(nèi)分泌功能對(duì)人體依然很重要，甲狀腺全切術(shù)后，甲狀腺功能遭受?chē)?yán)重的打擊，術(shù)后甲狀腺激素可長(zhǎng)期甚至終身處于減低狀態(tài)，甲減也會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，甲狀腺全切術(shù)后FT₃、FT₄均顯著低于甲狀腺次全切，而由于下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，TSH顯著高于對(duì)照組。所以甲狀腺全切術(shù)后的患者都面臨終身口服補(bǔ)充甲狀腺素的結(jié)局，而長(zhǎng)期大量補(bǔ)充甲狀腺素可引起心悸等不良反應(yīng)。本研究中兩組間的總有效率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的情況下，可以考慮甲狀腺次全切術(shù)，以減小手術(shù)創(chuàng)傷，避免終身服藥。

綜上所述，甲狀腺次全切術(shù)作為創(chuàng)傷較小又能保證療效的一種手術(shù)方式，是甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)患者的不錯(cuò)選擇，但是要盡量保證術(shù)中盡可能地切除病變組織，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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