潘曉燕，王益敏，梁 飛，鄧海洪，林建國，肖曉山

1廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524002；2廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510630

食管引流型喉罩作為第3代喉罩，具有密閉性更強、可調整性更高、防誤吸能力更好等優(yōu)點[1]。食管引流型喉罩除了可以應用于全身麻醉下成人、兒童的短小體表和四肢手術外，在腹腔鏡手術，肥胖患者的手術，甚至急救復蘇、困難氣道等領域中也得到相應的應用。本文就食管引流型喉罩的應用進展作一綜述。

1 適應癥與禁忌癥

1.1 適應癥

食管引流型喉罩的適應癥基本與普通喉罩相同，但在一些特殊患者麻醉中中，例如肥胖患者的麻醉、頭頸外科和眼科手術麻醉、術中需要喚醒的麻醉、俯臥位麻醉，腹腔鏡手術麻醉以及長時間手術的麻醉等，食管引流型喉罩更為適合。另外，當術中需要建立胃腸通道，或者需要通過食道監(jiān)測（如放置經食道超聲探頭），以及放置胃球囊管時，食管引流型喉罩也是非常好的選擇。

1.2 禁忌癥

目前喉罩的適應癥和禁忌癥仍在不斷變更?？傮w而言，其禁忌癥多屬于相對禁忌癥，應根據患者的實際情況，氣道處理的危急程度以及手術操作的特殊要求綜合考慮。例如咽喉部存在腫物、損傷、感染或其他病理改變的患者，包括重度肥大的扁桃體、明顯的喉或氣管的偏移、軟化和外周性壓迫等；存在增加胃內容物反流和呼吸道誤吸因素的患者，包括飽胃、病態(tài)肥胖、腸梗阻和食道裂孔疝疝等；肺順應性降低及張口度難以通過喉罩的患者，均是該喉罩使用的相對禁忌癥。

2 結構與特點

食管引流型喉罩在結構上對通氣罩進行了改良，并增加了與通氣道并行的引流管。通氣管與氣道相通，密封呼吸道，引流管與食管相通，密封消化道，防止誤吸。目前臨床上使用較多的包括Proseal喉罩、Supreme喉罩以及無套囊的I-gel喉罩和SLIPA喉罩。其特點分別闡述如下。

2.1 Proseal喉罩

Proseal喉罩是可重復使用的帶套囊的食管引流型喉罩。通氣罩采用醫(yī)用硅橡膠制作而成，有7種型號，可用于新生兒、兒童和成人。該喉罩的通氣管為可彎曲的鋼絲螺紋管，通氣罩的背面增加了一個充氣囊，充氣時可更牢地緊貼于聲門周圍組織，明顯增加密封壓。引流管可引流胃液，有效防止反流和誤吸，同時可以輔助判斷喉罩對位和引導喉罩置入[2]。

2.2 Supreme喉罩

Supreme喉罩為一次性使用的帶套囊的食管引流型喉罩。其通氣罩采用PVC材料制成，是Proseal喉罩的一種改良產品。Supreme同樣具有7種型號，可用于新生兒、兒童和成人。與Proseal的差別在于：（1）其通氣管采用與人體咽喉部解剖弧度匹配的預成型硬質材料，其出口兩側的會厭隔離器可防止會厭下折阻塞管道；（2）通氣罩氣囊整體化設計，氣道密閉壓高而囊內壓低，橫向直徑更短，置入時張口度要求更低；（3）喉罩柄整合了內置牙墊，便于喉罩的固定。

2.3 I-gel喉罩

I-gel喉罩為一次性使用的無氣囊雙管喉罩。由熱塑性彈性塑膠制造，通氣罩根據人體咽喉部解剖結構預成型，形似碗狀，罩體柔軟，置入后與喉周組織呈“鏡像”吻合，可緊密的貼在喉頭及周圍組織上，無需充氣即可達到有效的氣道密封，且大大減少對喉周的壓迫[3]。罩柄整合牙墊區(qū)的加寬和凹面，可防止可能的旋轉。該喉罩具有7種型號，可用于新生兒、兒童和成人。

2.4 SLIPA喉罩

SLIPA喉罩是無套囊單管型喉罩，根據咽部結構由特殊材料吹制塑形而成，外形像一只拖鞋[4]。為了降低反流誤吸的風險，該喉罩的前部設計有一個可容納50 mL反流液體的空腔[5]。SLIPA喉罩無充氣囊并且外形符合咽部解剖結構，可預防舌下神經和喉返神經的壓迫性損傷。目前該喉罩有7種型號，型號是根據測量橫向最大直徑進行設置的，該尺寸與甲狀軟骨左右腳間距離相匹配，是目前選擇該喉罩型號的一種有效和可行的方法。

表1 喉罩型號的選擇與患者體質量的關系

3 食管型喉罩置入及位置確認

3.1 喉罩置入基本方法

食管引流型喉罩置入基本方法大致與普通喉罩相同。標準技術如下：根據患者的公斤體重選擇相應的型號，將喉罩放空或使其部分充氣，多數研究主張應保留罩體內氣體5～10 mL，插入時不宜打折，膨脹的氣囊減少口腔軟組織受傷，且罩體易于一次到位[6]。然后去枕仰臥位，輕輕使患者頭后仰，左手打開嘴巴，右手持執(zhí)筆式握住喉罩柄從右側口角引入口腔，依喉罩自身曲度緊貼舌面緩緩滑入，推進過程中如遇阻力可能為舌體阻擋，稍用力向前推進有明顯落空感提示舌體被抬起，此時適度后撤喉罩使舌體充分上抬，沿著硬腭曲線緩緩置入，當再次遇到阻力時，置入完成。部分研究報道了i-gel喉罩較其他類型的雙管喉罩置入時間更短，對頭部和頸部協助后仰的程度要求更低，且有更好地纖維支氣管鏡檢查結果[1]。

3.2 檢查喉罩是否對位良好

據第四版現代麻醉學的觀點，喉罩理想的解剖位置為：通氣罩遠端占據整個下咽部，正對食管上括約肌，緊靠在環(huán)狀軟骨后方；通氣罩的側邊對著梨狀窩，近端的前表面在舌根后方，扁桃體水平以下；罩體末端的中心腔室覆蓋在喉入口處，與周圍組織產生一個不漏氣的封閉圈，起到密閉氣道的作用。喉罩對位是否良好會嚴重影響通氣功能，還會造成呼吸道梗阻、低氧血癥、高碳酸血癥及漏氣引起的胃脹及胃擴張。喉罩對位失敗可能的原因有：喉罩頂部插入聲門，引流管失去作用，通氣受阻；喉罩插入深度不夠，頂部位于咽部；喉罩頂部發(fā)生折疊，通氣管或引流管堵塞；喉罩頂部壓迫會厭或使會厭軟骨旋轉折疊。當出現上述情況時，大部分可以通過調整位置或重新插入而解決。

按照Keller等[7]推薦的方法，手控正壓通氣時口咽部無異常氣流聲，胸廓起伏良好，呼吸機行正壓通氣時呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波形及呼吸機壓力波形正常，氣道峰壓＜20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），雙肺聽診呼吸音清晰。

引流管漏氣試驗胸骨上窩按壓試驗：在喉罩的引流管內放入水溶性凝膠柱1～2 cm，觀察正常機械通氣時有無大量氣泡泄露。有氣泡泄露為陽性，無氣泡泄露為陰性?；蛘甙磯盒毓巧细C，觀察凝膠柱有無波動。無凝膠柱波動為陽性，有凝膠柱波動為陰性[8]。

胃管放置試驗：通過喉罩引流管放置胃管，檢查能否順利放入。如果胃管可以通過引流管放置在胃內而不產生任何阻力，則可以可靠地排除喉罩尖端的折疊或扭曲[9]。

纖維支氣管鏡檢查評分：將纖維支氣管鏡經通氣管中置入至通氣管與套囊交界處進行觀察，根據視野中聲門與會厭的情況進行評分[10]。1分：僅能看到聲門；2分：可以看到聲門和會厭后部；3分：可以看到聲門和會厭前部；4分：無法看到聲門，通氣功能不足。評分1～2分說明喉罩對位越好。

喉罩通氣管的外部界標有助于確定正確的插入深度，據Stix等[11]的發(fā)現，如果Proseal喉罩的咬合塊有超過一半位于前牙上時，麻醉師必須懷疑錯位。

4 食管型喉罩的臨床應用

4.1 腹腔鏡手術的應用

食管引流型喉罩因可安全有效通氣，且對血流動力學影響較小，已經越來越廣泛的應用于婦科腔鏡手術以及腹腔鏡膽囊手術[6]。喉罩對于腹腔鏡手術的挑戰(zhàn)主要包括因腹腔鏡氣腹引起的呼吸壓力升高和手術中頭低位所致的膈肌抬高，胸肺順應性減小，氣道阻力上升[12]。這就需要更大的分鐘通氣量以減少高碳酸血癥的發(fā)生率。食管引流型喉罩的氣道密閉壓較普通喉罩高，從而可以保證可靠的通氣。研究證實食管引流型喉罩在腹腔鏡手術中的安全性與優(yōu)越性[13-14]。同時，高艷等[15]的研究證實了igel喉罩可以安全應用于合并肺部疾病老年患者的腹腔鏡手術。

4.2 肥胖患者的應用

食管引流型喉罩可安全應用于肥胖患者的短小麻醉手術，且較氣管插管在圍術期有更明顯的優(yōu)勢。肥胖患者肺順應性低，是困難氣道以及返流誤吸風險的高危因素。肥胖患者圍術期也容易并發(fā)各種肺部并發(fā)癥，故麻醉師更喜歡選擇氣管插管作為肥胖患者的氣道管理。但隨著食管引流型喉罩的出現，部分學者開始研究在肥胖患者的麻醉中使用喉罩的可行性。Zoremba等[16]在134例肥胖患者（BMI30）行短小手術時對比使用Proseal喉罩和氣管插管后的呼吸力學恢復程度，發(fā)現Proseal喉罩可安全應用于肥胖患者的短小麻醉手術，且在早期手術后肺功能和脈搏血氧飽和度中有更明顯的優(yōu)勢。同時Nicholson等[17]在他們的Cochrane分析中對BMI＞30的肥胖患者也證明了這一點。

4.3 困難氣道的應用

美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）自1991年開始把喉罩收入到困難氣道緊急處理流程。喉罩作為一種介于面罩和氣管插管的通氣工具，其操作簡單，對呼吸道損傷小，一次置入成功率高，置入后能較好地維持有效通氣，患者耐受性高，且對患者心血管刺激小[18-19]。困難氣道是指具有5年以上臨床經驗的麻醉醫(yī)師在麻醉過程中呼吸道既不能通過球囊面罩通氣，也不能氣管插管通氣[20]。而大量的文獻都研究了食管引流型喉罩在其中的安全性與優(yōu)越性。例如，高艷等[21]通過對比Supreme、Proseal和I gel三種喉罩在老年術前氣道Mallampatti分級為Ⅲ～Ⅳ級或甲頦距離小于6 cm的氣道管理中發(fā)現這3種喉罩均可保證有效通氣，可安全用于老年困難氣道患者的氣道管理。張和峰等[22]發(fā)現SLIPA喉罩在Cormack and Lehane評分Ⅲ～Ⅳ級預測為困難氣道的情況下，可以提高一次性建立成功氣道通氣的幾率，從而有效和迅速地建立氣道管理，可優(yōu)先于氣管內插管進行選擇。Brata[23]也認為喉罩是困難氣道里能快速并成功地獲取足夠通氣的一種方式。

4.4 急救復蘇的應用

2010年美國心臟病學會心肺復蘇和心血管急救指南指出，醫(yī)護人員當中即使有很多人沒有使用過喉罩，也都可使用喉罩實施通氣。在急救心肺復蘇中，開放氣道，保持呼吸道通暢是確保急危病患者搶救成功的重要環(huán)節(jié)之一，必須分秒必爭[24]。據文獻報道，當在院外進行心肺復蘇時，操作者可不必停止胸外按壓，也可完成喉罩置入，對提高心肺復蘇質量非常有利[25]。Bosch等[26]認為Proseal喉罩是院前急救中一種安全有效的通氣方式，并且在經過短暫訓練的急救車護理人員中具有較高的成功率。在一項針對俯臥位意外拔管的人體模型研究中發(fā)現I gel喉罩相比于Proseal與經典喉罩所花費的插管時間更少，插入容易度最大，且支氣管檢查與插入評分更高[27]。

4.5 兒科手術的應用

兒科全身麻醉最大的挑戰(zhàn)是兒童耐缺氧能力低，發(fā)生喉痙攣的風險極高。喉罩經過30多年來的發(fā)展，已經受到越來越多麻醉醫(yī)師的認可和推崇。在小兒麻醉領域，喉罩也成為了小兒全身麻醉中常用的一種氣道管理工具。在一項關于喉罩與氣管插管在小兒全身麻醉氣道管理的meta分析中發(fā)現，小兒全麻使用喉罩時蘇醒期及術后并發(fā)癥少于氣管導管，且置入或拔除的血流動力學更穩(wěn)定，是一種安全有效的小兒氣道管理工具[28]。相對于普通喉罩，Proseal喉罩的優(yōu)勢更多，如放置胃管、足夠地通氣和氧合，沒有任何胃擴張[29]。Bhattacharjee等[30]學者通過系統(tǒng)性回顧與分析，認為Supreme喉罩相對于proseal與i gel喉罩更適用于小兒全身麻醉的氣道管理。但Gupta[31]認為，在某些兒科領域中，例如甲狀腺手術、扁桃體切除術和需要頸部前屈的手術等，I gel和Supreme喉罩的口腔漏氣壓顯著增高，且纖支鏡評分降低，通氣能力相對下降，應謹慎使用于該領域的手術。

4.6 特殊體位的應用

麻醉醫(yī)生一直對于俯臥位該不該使用喉罩存在很大的爭議。有部分學者認為喉罩在俯臥位手術中可以讓患者自行選擇最舒適的手術位置，可最大程度地減少體位帶來的壓瘡及神經的損傷。研究對140名擇期行脊柱手術的患者隨機分成喉罩與氣管導管組，前者患者先置于俯臥位后行麻醉誘導，后者插管后置于俯臥位[32]，通過對比兩組完成時間和氣道及術后并發(fā)癥，發(fā)現喉罩可完成該手術的通氣要求且較對照組可減少5～18 min的術前準備時間，并發(fā)癥發(fā)生率也相對降低。俯臥位需要更高的口腔密封壓和胃內容物引流使得食管引流型喉罩更適用于俯臥位。在一篇有關俯臥位聲門上氣道裝置的系統(tǒng)回顧性文章中發(fā)現，俯臥位中喉罩的第1次成功率、呼吸力學參數及術后并發(fā)癥在Proseal、Supreme和i gel喉罩3者之間沒有顯著差異[33]。然而，目前現有的證據仍然不足以自信地推薦該技術為安全和優(yōu)于氣管插管在俯臥位的使用。麻醉醫(yī)生應謹慎選擇適應癥，當遇到氣道管理失敗時應盡快恢復仰臥位進行氣管插管。

綜上，食管引流型喉罩作為一種聲門上氣道裝置，因其置入簡單，不需要借助喉鏡暴露聲門即可滿足通氣要求，且對血流動力學影響較小，圍術期恢復較快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點已經在臨床上越來越受到重視。食管引流型喉罩已經被證明在不同的領域中完全可以替代氣管導管，成為一種安全有效的通氣方式。