阮 冀，李占輝

北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100072

婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)一般為下腹部橫切口或縱切口，愈合不良為較常見術(shù)后并發(fā)癥，既往報(bào)道其發(fā)生率為1.71%～4.10%[1-5]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥、宮腔感染等并發(fā)癥，雖經(jīng)抗炎換藥或二次縫合處理后均能愈合，但切口的感染、脂肪液化導(dǎo)致的延期愈合為患者的身體和精神增加了痛苦，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了發(fā)生醫(yī)患糾紛的可能性，如果其在某一時(shí)段集中發(fā)生，甚至能夠影響到正常的醫(yī)療工作。本文選擇2016年8月～2018年8月在北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)，且術(shù)后切口愈合不良的患者40例為研究對(duì)象，通過分析患者的臨床資料，探討剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的原因、預(yù)防和治療對(duì)策，從而在今后的工作中避免或預(yù)見這些情況，減少患者痛苦，減少醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月～2018年8月我院婦產(chǎn)科共行剖宮產(chǎn)術(shù)819例，年齡22～42歲（32.6±2.3歲），根據(jù)切口愈合情況分為愈合良好組779例（對(duì)照組），愈合不良組40例（觀察組），切口愈合不良包括切口感染、切口脂肪液化。臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)：切口感染：一般手術(shù)3 d后仍然發(fā)熱（37.7～39.5 ℃），且持續(xù)不退，切口有疼痛感，紅腫，皮溫升高，擠壓后可有膿性分泌物流出，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性[6]。切口脂肪液化：多發(fā)生在術(shù)后3～7 d，切口有淡黃色滲液，無紅腫熱痛及皮下組織壞死征象，拆線后脂肪層有部分或全層裂開，滲出液連續(xù)3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長，鏡下可見大量脂肪滴，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高[7]。兩組患者的基本資料如年齡、孕周、產(chǎn)科并發(fā)癥等情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

比較兩組孕婦的手術(shù)季節(jié)、術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果、有無胎膜早破、孕前體質(zhì)量指數(shù)、脂肪層厚度、是否試產(chǎn)、是否貫穿外縫、皮下組織是否使用高頻電刀止血、術(shù)后有無發(fā)熱的情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。

發(fā)現(xiàn)患者切口紅腫有感染跡象或滲液后，及時(shí)拆除皮膚縫線，剪除無活力的脂肪組織，用雙氧水及生理鹽水沖洗切口，促進(jìn)壞死組織脫落，并充分引流。水腫明顯、滲出多的切口可使用高滲葡萄糖或濃氯化鈉濕敷，減輕水腫，待新鮮肉芽組織覆蓋切口內(nèi)側(cè)、滲出減少后，橫切口使用蝶形膠布拉合，5 d后拆除，縱切口二次縫合，8～9 d拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

我院剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率為4.88%（40/819），其中切口感染3例、脂肪液化37例。觀察組患者手術(shù)時(shí)間為夏季、宮頸分泌物培養(yǎng)見致病菌、胎膜早破、孕前超重或肥胖、腹壁脂肪層厚度＞3 cm、試產(chǎn)、皮下組織內(nèi)殘留線結(jié)、皮下組織使用電刀止血、術(shù)后發(fā)熱者比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。經(jīng)過上述處理后，觀察組40例切口最終愈合時(shí)間為7～18 d（11.44±2.98 d）。

表1 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口愈合不良因素的差異比較

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的相關(guān)因素

剖宮產(chǎn)切口為Ⅱ類切口，絕大多數(shù)能夠愈合良好，但部分患者切口愈合不良，本研究中發(fā)生率為4.88%，與以往報(bào)道相似近，由于我國剖宮產(chǎn)率較高，所以剖宮產(chǎn)切口愈合不良并不少見。本研究通過回顧性分析2016年8月～2018年8月我院剖宮產(chǎn)術(shù)患者的切口愈合情況及其相關(guān)影響因素，得出結(jié)論：影響剖宮產(chǎn)切口愈合不良的相關(guān)因素為手術(shù)時(shí)間為夏季、宮頸分泌物培養(yǎng)見致病菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌）、胎膜早破、孕前超重或肥胖、腹壁脂肪層厚度＞3 cm、試產(chǎn)、皮下組織內(nèi)殘留線結(jié)、皮下組織使用電刀止血、術(shù)后發(fā)熱。

觀察組患者中夏季手術(shù)、宮頸分泌物見致病菌、胎膜早破、試產(chǎn)的比例明顯高于對(duì)照組，由于上述幾種情況均易引起術(shù)后感染，故考慮感染因素為患者切口愈合不良的一個(gè)重要原因?；颊咦陨砀腥荆ㄅ韪骨?、生殖道感染、胎膜早破、泌尿系感染）[8-11]，醫(yī)源性感染（皮膚、空氣、器械消毒不嚴(yán)格，操作者對(duì)患者及自身消毒不嚴(yán)格）[12-14]均可招致手術(shù)切口感染，此種患者一般在術(shù)后2～3 d有發(fā)熱、切口疼痛、紅腫、膿性滲出，敞開切口引流膿液后體溫迅速下降，疼痛緩解。觀察組40例患者發(fā)現(xiàn)切口愈合不良后，有3例為肉眼可見的切口感染，切口內(nèi)分泌物培養(yǎng)1例見大腸埃希菌，1例見肺炎克雷伯菌，1例見無乳鏈球菌，其他患者肉眼觀為脂肪液化，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性。感染因素為導(dǎo)致切口愈合不良的一個(gè)原因，但大部分愈合不良并無明確感染征象及證據(jù)。

觀察組患者中孕前超重或肥胖、腹壁脂肪層厚度＞3 cm的比例明顯高于對(duì)照組，說明肥胖、腹壁脂肪過厚可能導(dǎo)致切口愈合不良[15-16]。脂肪組織本身血供較少，對(duì)缺血耐受力較差[17-18]，脂肪過厚、水腫、全身狀況差者供血情況更差，更容易發(fā)生愈合不良。

觀察組有9例患者為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥，其中3例切口化膿，另外6例于5～8 d換藥或拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪組織淺粉色、未愈合，但無膿性分泌物，滲出也較少，考慮術(shù)后發(fā)熱可導(dǎo)致患者低蛋白血癥，影響切口愈合，給予支持治療改善全身狀況并換藥后，切口很快愈合。患者營養(yǎng)狀況較差、貧血、低蛋白血癥、術(shù)前過度消耗（如產(chǎn)程延長）、糖尿病均可能影響切口愈合[19-20]。

觀察組患者中，皮膚皮內(nèi)縫合或拉鏈拉合的比例明顯高于對(duì)照組，考慮脂肪層內(nèi)的可吸收線結(jié)對(duì)組織來說是異物，增加炎癥反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)，可影響愈合[21]。觀察組患者術(shù)中使用高頻電刀對(duì)脂肪進(jìn)行切割或止血的比例明顯高于對(duì)照組，考慮電刀作用于脂肪組織時(shí)產(chǎn)生高溫灼傷，液化性壞死，且脂肪組織本身血液循環(huán)較差，不能及時(shí)吸收滲出液，導(dǎo)致切口滲液、延期愈合[22]。

3.2 剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的預(yù)防

孕期保健：積極治療貧血、陰道炎、泌尿系感染，控制血糖、體質(zhì)量，糾正低蛋白血癥[23]。

手術(shù)前：研究表明，患者手術(shù)開始前再備皮較手術(shù)前1 d備皮切口感染率降低，備皮至手術(shù)間的時(shí)間越長，切口附近菌落越多，感染可能性越大[24-25]。有條件者可于患者麻醉后擺好體位同時(shí)備皮并置入導(dǎo)尿管，無條件者可于擇期手術(shù)患者離開病房進(jìn)入手術(shù)室前備皮導(dǎo)尿[26-27]。術(shù)者刷手、消毒手術(shù)區(qū)皮膚需嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。

手術(shù)中：有感染可能者，術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性使用抗生素[28]，注意無菌原則，控制手術(shù)時(shí)間。手術(shù)本身為有創(chuàng)操作，對(duì)待患者的組織一定要輕柔，切忌反復(fù)切割、鉗夾、過度提拉，造成不必要的損傷，切口內(nèi)無活力的組織越多，愈合不良的可能性就越大[29]。縫合脂肪時(shí)打結(jié)松緊應(yīng)該適度，以組織剛好能夠?qū)喜⑶抑寡粴埩羲狼粸槟康腫30]，有愈合不良高危因素者可酌情采用絲線外縫。

手術(shù)后：術(shù)后換藥盡量讓患者到換藥室，感染切口最后換藥，之后消毒換藥室[31]。嚴(yán)格執(zhí)行換藥的操作規(guī)程。炎熱潮濕季節(jié)增加換藥次數(shù)。宮頸分泌物培養(yǎng)有致病菌者及時(shí)更換敏感抗生素，必要時(shí)暫停哺乳。術(shù)中出血多者及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化，注意糾正貧血及低蛋白血癥，排氣后鼓勵(lì)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物。

3.3 剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的治療

術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者體溫升高時(shí)，應(yīng)積極尋找有無感染灶，同時(shí)注意切口有無紅腫滲液，懷疑感染或脂肪液化者不應(yīng)無限制的觀察，最好及時(shí)敞開切口，充分引流[32]。首次清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量剪除無活力的組織及可見的縫線，可用雙氧水及生理鹽水沖洗切口，促進(jìn)壞死組織脫落。水腫明顯、滲出多的切口可使用高滲葡萄糖或濃氯化鈉濕敷[33]，減輕水腫，待新鮮肉芽組織覆蓋切口內(nèi)側(cè)、滲出減少后可使用蝶形膠布拉合，5 d后拆除，一般能夠愈合，也可二次縫合，組織對(duì)合好于膠布拉合者。