李 鐿，陳新華，陳 韜

南方醫(yī)科大學(xué)1第一臨床醫(yī)學(xué)院；2南方醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510515

腎動脈變異臨床上較為少見。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料，腎臟動脈變異比例為12.12%，其中雙腎動脈變異比例為5.6%，三腎動脈變異比例為1.4%，男女比例、左右腎比例并無明顯差異[1]。腎臟腹腔鏡手術(shù)中，血管損傷類并發(fā)癥主要是由于血管走形和數(shù)量變異，以及腹腔臟器組織遮蔽導(dǎo)致的暴露不理想而引起[2]。 因此，術(shù)前對腎臟血管走形和數(shù)量變異，位置狀態(tài)進(jìn)行充分了解，可以在一定程度上減少腹腔鏡手術(shù)對患者帶來損傷，對提高手術(shù)成功率及加快患者術(shù)后恢復(fù)有著積極的意義[3-4]。

1 病例資料

1.1 患者信息和CT信息

患者，男，55歲，廣東河源人，入院體檢，接受動脈增強CT掃描。應(yīng)用飛利浦iCT 256層掃描機，高壓注射器注射造影劑安射力（碘佛醇注射液），總量100 mL，速率3.5 mL/s，行增強掃描。掃描范圍從膈肌上緣上2 cm至股骨小轉(zhuǎn)子下緣下3 cm。管電壓120 kV，管電流159～244 mA，圖像重建厚度1 mm。

1.2 容積重現(xiàn)和三維重建

容積重現(xiàn)使用波蘭Medixant RadiAnt DICOM Viewer 4.6.5（64-bit）（https://www.radiantviewer.com/）制作。三維重建使用比利時Materialise MIMICS 20.0（http://www.materialise.com/）制作。

1.2.1 容積重現(xiàn)分析 容積重現(xiàn)步驟：（1）導(dǎo)入CT圖像，格式為DICOM格式，層厚為1 mm；（2）使用3D Volume Rendering功能對導(dǎo)入的圖像進(jìn)行容積重現(xiàn)；（3）調(diào)整窗寬為332，窗位為287；（4）使用Scalpel功能對容積重現(xiàn)圖像進(jìn)行修整，去除多余部分，保留需要部分；（5）使用軟件自帶的保存圖像（Save Image）功能將需要的容積重現(xiàn)圖像導(dǎo)出（圖1）。

1.2.2 三維重建分析 運用MIMICS 20.0，利用患者動脈期增強CT進(jìn)行三維重建（圖2）。三維重建步驟：

（1）導(dǎo)入CT圖像，格式為DICOM格式，層厚為1 mm。

（2）閾值分割：利用CT圖像內(nèi)不同組織器官的灰度差值，分割不同目標(biāo)和背景，分割結(jié)果保存為蒙版。

（3）區(qū)域增長：對初步閾值分割蒙版上彼此不相連接的分割區(qū)域進(jìn)一步細(xì)分亞組，生成新的蒙版。

圖1 容積重現(xiàn)示意圖

圖2 三維重建

（4）編輯蒙版：對二維蒙版或在三維預(yù)覽模式下，對蒙版進(jìn)行編輯，提高蒙版準(zhǔn)確性。

（5）生成模型：將二維蒙版轉(zhuǎn)換成三維網(wǎng)格化面片模型。

（6）光順：優(yōu)化三維網(wǎng)格化面片模型，減少菱角，提高模型的后期可使用性。

2 討論

腎動脈解剖變異多樣，暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文采用公佩友等[5]所提出的腎動脈變異分類標(biāo)準(zhǔn)。腎動脈解剖變異大體上分為4個類型：

Ⅰ類：腎門前腎動脈分支。由腎動脈主干近段發(fā)出一支或多支直徑1～2 mm的分支或腎動脈主干在近段分叉成為粗細(xì)相仿的兩支分支。分支可繼續(xù)再分支。根據(jù)分支進(jìn)入腎內(nèi)的部位，將Ⅰ類分為和ⅠA、ⅠB和ⅠC 3個亞型。ⅠA：一支或多支分支進(jìn)入腎門；ⅠB：一支或多支分支進(jìn)入腎上極或和下極實質(zhì)內(nèi)；ⅠC：腎門和腎上極或下極均見分支進(jìn)入，即Ⅰ A和ⅠB的混合型。

Ⅱ類：腎副動脈。由腹主動脈或其屬支（如髂總動脈、腸系膜下動脈等）發(fā)出一支或兩支以上腎副動脈，直徑1～4 mm。腎副動脈開口的位置可與腎動脈主干比鄰，也可位于遠(yuǎn)離的部位。腎副動脈可繼續(xù)再分支。根據(jù)腎副動脈進(jìn)入腎內(nèi)的部位，將Ⅱ類分為ⅡA、ⅡB和ⅡC3個亞型。ⅡA（副腎門動脈）：腎副動脈同主干一起進(jìn)入腎門；Ⅱ B（副的腎上下極動脈）：腎副動脈進(jìn)入腎上極或/和下極實質(zhì)內(nèi)；Ⅱ C：同時存在副腎門動脈和副的腎上下極動脈（Ⅱ A和Ⅱ B的混合型）。起源于腎上極附近的腎副動脈可與主干交叉進(jìn)入腎下極實質(zhì)內(nèi)，反之亦然。

Ⅲ類：混合型，為Ⅰ、Ⅱ類各亞型的混合存在形式。

Ⅳ類：其他少見情況。

本病例患者除1支主腎動脈外，存在1支副腎動脈，屬于II類。副腎動脈，在進(jìn)入腎之前，分為2支，1支進(jìn)入腎門，1支進(jìn)入腎上極，同時存在副腎門動脈和副的腎上下極動脈，屬于IIC型。通過對腎動脈變異分型統(tǒng)計文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，諸靜其等[6]共研究213例患者，426只腎臟，其中Ⅱ A型和Ⅱ B型分別占0.7%（3/426）和0.2%（1/426），未發(fā)現(xiàn)Ⅱ C型、Ⅱ D型和Ⅱ E型。龍德云等[7]共研究116例患者，其中Ⅱ型32只，占變異腎臟數(shù) 21.33%（32/150），II型（腎門動脈+上極動脈）腎動脈變異腎臟占變異腎臟數(shù)9.33%（14/150）。聶思等[8]共研究1074例患者，2148只腎臟，其中II類311只（左側(cè)167只、右側(cè)144只）。公佩友等[5]共研究144例患者，變異腎臟占腎臟數(shù)的33.7%（97/288），II類 變 異 占 變 異 腎 臟 數(shù) 的35.1%（34/97），II類變異占腎臟數(shù)11.8%（34/288）。綜合分析，II類變異的發(fā)生率占腎臟數(shù)的0.9%～21.33%，其中IIC型比例為0%～9.33%，左側(cè)為3.33%。IIC型變異相對較少，學(xué)習(xí)研究具有一定的臨床意義。