鄒育海，孔冉冉，洪長(zhǎng)江，向定成

廣州軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科 ，廣東 廣州 510010

隨著人口老齡化，急性冠脈綜合征發(fā)病率逐年升高，80歲以上高齡急性非ST段抬高型心肌梗死患者逐漸增多[1-2]，大量研究證實(shí)早期經(jīng)皮冠脈介入診療術(shù)（PCI）可以降低死亡率和減少心血管事件的發(fā)生度，提高患者的生活質(zhì)量[3-5]。但對(duì)于高齡患者往往因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者不能獲得PCI治療，致使患者病情惡化甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的健康和預(yù)后[6-8]。目前對(duì)于80歲以上老老年NSTEMI患者影響PCI決擇的相關(guān)因素以及不同的治療方案對(duì)患者的臨床預(yù)后影響的相關(guān)研究較少，因此，本研究通過(guò)對(duì)我院收治的老老年NSTEMI患者與同期中青年組NSTEMI患者進(jìn)行對(duì)照分析，探討影響老老年NSTE患者PCI決策的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月 ～2017年6月在本院確診的NSTEMI患者，年齡80～95（85±3.2）歲的住院患者63例（老老年組），其中男37 例，女28例。收集同時(shí)期小于65歲中青年患者71例作為對(duì)照組，其中男63 例，女8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）缺血性胸痛持續(xù)超過(guò) 30 min，服用硝酸酯類(lèi)藥物不緩解；（2）心電圖有相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（≥0. 1 mV）或T波倒置；（3）血清心肌酶譜升高超過(guò)正常上限2倍并呈動(dòng)態(tài)變化；（4）血肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性。均進(jìn)行GRACE評(píng)分，評(píng)分在140分以上，有行PCI術(shù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者；（2）有精神異常、認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 方法

對(duì)兩組患者的性別、年齡、臨床特征、搶救成功率、伴隨疾病、PCI選擇情況、PCI決策影響因素進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析: 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較服從正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，反之采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；PCI決策影響因素分析采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

老老年組患者伴隨高血壓、腎功能不全、肺部感染、貧血的比例較中青年組升高（P＜0.05），伴隨糖尿病、消化道出血的比例與中青年組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），老老年組在住院期間總體搶救成功率低于中青年組，平均住院時(shí)間多于中青年組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床特征

2.2 兩組患者PCI選擇情況比較

與中青年組相比，老老年組選擇PCI術(shù)的比例明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），老老年組選擇PCI治療策略死亡率與中青年組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但藥物保守治療死亡率高于中青年組（P＜0.05，表2）。

2.3 危險(xiǎn)分層對(duì)PCI決擇的影響

依據(jù)GRACE評(píng)分，將患者分為極高危組和高危組，極高危組選擇PCI術(shù)的比例較高危組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 PCI選擇及不同治療方案死亡率比較

表3 不同危險(xiǎn)分層組PIC決擇的比較

表4 PCI決擇相關(guān)影響因素分析

2.4 影響NSTEMI患者PCI決擇相關(guān)因素分析

以患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、腎功能不全、消化道出血、肺部感染、貧血病史、GRACE危險(xiǎn)分層、心功能分級(jí)、吸煙、是否有醫(yī)保為自變量，以是否行PCI為因變量進(jìn)行二分類(lèi)多因素Logistic逐步向前回歸分析，結(jié)果顯示: 年齡、GRACE危險(xiǎn)分層、心功能分級(jí)、伴隨≥3個(gè)疾病是影響NSTEMI患者是否行PCI的獨(dú)立相關(guān)因素（P＜0.05，表4）。

3 討論

對(duì)于老老年NSTEMI患者群體，往往患病時(shí)間長(zhǎng)、合并多系統(tǒng)疾病，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量不佳，在作出搶救治療策略時(shí)，是選擇PCI還是藥物保守治療，對(duì)于醫(yī)生和患者家屬都面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)[10-13]。本研究通過(guò)觀察老老年NSTEMI患者搶救措施的選擇情況以及不同搶救措施對(duì)臨床結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)選擇老老年患者選擇PCI比例較中青年組明顯偏低，死亡率明顯升高。

對(duì)于NSTEMI患者，國(guó)內(nèi)外指南[9-10]推薦對(duì)患者進(jìn)行GRACE評(píng)分，確定患者的危險(xiǎn)分層，極高危患者于2 h內(nèi)完成PCI術(shù)，高危患者于24 h內(nèi)完成PCI術(shù)，PCI術(shù)可有效的對(duì)罪犯血管行血運(yùn)重建，恢復(fù)冠脈血流，挽救瀕死心肌，改善預(yù)后。但本研究發(fā)現(xiàn)有近40%的老老年的NSTEMI患者被放棄了PCI的治療，選擇了藥物保守治療，這可能是因?yàn)槔侠夏昊颊咄∏閺?fù)雜，合并腎功能不全、貧血、肺部感染、消化道出血等多器官損害，病情危重，預(yù)后欠佳，生命質(zhì)量不高，影響到醫(yī)師和患者家屬對(duì)治療措略的決擇。而對(duì)于老老年NSTEMI患者，PCI治療可以提高住院期間搶救成率，改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者的壽命。所以對(duì)于高齡NSTEMI患者，治療措略對(duì)于挽救患者生命、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[13-15]，應(yīng)綜合考慮患者的整體情況，優(yōu)先選擇PCI治療。但在選擇治療措略時(shí)，需要綜合考慮患者的各項(xiàng)因素，PCI術(shù)中應(yīng)選用對(duì)腎功能損傷小的造影劑，注意防治肺部感染、心力衰竭、消化道出血等并發(fā)癥[15-16]。

影響老老年NSTEMI患者PCI決擇的因素復(fù)雜，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、GRACE危險(xiǎn)分層、心功能分級(jí)、伴隨≥3個(gè)疾病是影響老老年NSTEMI患者行PCI的獨(dú)立相關(guān)因素。既往研究發(fā)現(xiàn)老老年患者多支病變居多，分叉病變、嚴(yán)重鈣化、彌漫性病變或完全閉塞性病變等復(fù)雜性冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高，老老年患者PCI術(shù)難度大，造影劑腎病發(fā)生率高，患者本身心臟儲(chǔ)備功能下降，容易合并心功能不全、肺部感染、心律失常等，病情復(fù)雜，預(yù)后效果差[17-23]。所以醫(yī)生在交待相關(guān)病情時(shí)，更傾向于交待疾病和PCI術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。老老年患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低，預(yù)期存活壽命較短，加上醫(yī)生對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)調(diào)，患者家屬簽署PCI同意書(shū)時(shí)容易猶豫不決，甚至拒絕。為提高老老年NSTEMI患者的搶救成功率，醫(yī)生在充分強(qiáng)調(diào)PCI風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，同時(shí)應(yīng)該肯定PCI的搶救價(jià)值，讓患者家屬作出正確的選擇，讓PCI措略挽救更多的老年患者，提高心肌梗死后的生存質(zhì)量。研究還發(fā)現(xiàn)相較極高危患者，GRACE危險(xiǎn)分層評(píng)分為高危的老老患者，家屬拒絕PCI比例更多，這可能是因?yàn)榛颊甙Y狀緩解，生命體征平穩(wěn)，在醫(yī)生與患者作出治療策略決定時(shí)預(yù)留了更多的時(shí)間，患者家屬在綜合各方面因素后，更傾向于作出藥物保守的選擇，對(duì)于這部分患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步研究去探討。

綜上所述，老老年NSTEMI患者雖然伴隨多項(xiàng)疾病，預(yù)期壽命較短，但對(duì)于該群體PCI術(shù)可以提高患者搶救成功率，延長(zhǎng)患者壽命，應(yīng)重視其搶救治療，肯定PCI的搶救價(jià)值，正確引導(dǎo)患者家屬作出正確的治療策略選擇，提高老老年NSTIME患者搶救成功率。