劉 璇 吳 磊

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院燒傷整形外科，湖北 宜昌 443000)

整形術(shù)是一種新興專業(yè)，作用是恢復(fù)或改善外貌及生理功能〔1，2〕。目前，老年燒傷整形術(shù)后患者主要通過封閉負(fù)壓吸引治療，比以往傳統(tǒng)治療(清創(chuàng)后用生理鹽水紗布包扎覆蓋創(chuàng)面)具有愈合時(shí)間短、感染率低、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，但愈合時(shí)間仍相對(duì)較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，故如何再縮短燒傷整形后愈合時(shí)間具有重要臨床意義〔3〕。近年來燒傷創(chuàng)面修復(fù)新方法不斷出現(xiàn)，其中自體富血小板凝膠有利于組織恢復(fù)〔4〕。本文探討老年燒傷整形后自體富血小板凝膠聯(lián)合封閉負(fù)壓吸引治療對(duì)創(chuàng)面愈合及肉芽組織中基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9及組織金屬酶抑制劑(TIMP)-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月至 2016年10月宜昌市第一人民醫(yī)院收治的老年燒傷且需整形患者100例，隨機(jī)分為封閉負(fù)壓組和聯(lián)合組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①經(jīng)臨床觀察確診為燒傷，②需要進(jìn)行整形手術(shù)，③年齡>65歲，④患者或其家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于昏迷狀態(tài)；②存在溝通障礙；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病；④拒絕配合或中途退出患者。封閉負(fù)壓組：男24例、女26例，年齡66～79〔平均(71.65±4.64)〕歲，體重指數(shù)(BMI)19.75～29.41〔平均(24.71±4.51)〕kg/m2，燒傷面積5.00%～19.00%，平均(10.13±2.12)%;聯(lián)合組：男26例、女24例，年齡67～82〔平均(72.18±4.87)〕歲，BMI值19.45～28.87〔平均(25.04±4.45)〕kg/m2，燒傷面積5.00%～17.00%，平均(11.45±2.33)%。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批且通過，兩組性別、年齡、BMI、燒傷面積比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 (1)治療前制作自體富血小板血漿凝膠：根據(jù)患者燒傷面積抽取適量靜脈血，加入枸櫞酸鈉 1 ml，2 000 r/min 離心15 min，獲取部分血漿和紅細(xì)胞放置另一離心管，3 500 r/min 離心10 min，制成富血小板血漿，按1∶9的比例將富血小板血漿與生理鹽水混合制成自體富血小板血漿凝膠置于-20℃環(huán)境下保存待用。(2)封閉負(fù)壓組：給予創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，將創(chuàng)面中壞死組織徹底清除，用酒精擦拭創(chuàng)面周圍皮膚，覆蓋上一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司，鄂食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20110343號(hào))，所有引流管串聯(lián)后連接中心負(fù)壓，在封閉下進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓(40～60 kPa)吸引治療。(3)聯(lián)合組：在封閉負(fù)壓組的基礎(chǔ)上，用酒精擦拭創(chuàng)面周圍皮膚后，在創(chuàng)面涂上或注射自體富血小板凝膠，其余均同封閉負(fù)壓組。

1.3指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)〔6，7〕于治療前、治療后7 d、14 d采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度，統(tǒng)計(jì)分析所有患者治療前、治療后MMP-9、TIMP-1濃度、治療后7 d治愈率、治愈時(shí)間、不良發(fā)生率。VAS總分為10分，7～10分重度，4～6分中度，≤3分輕度，0分無痛。MMP-9、TIMP-1濃度通過酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)量肉芽組織勻漿后上清液中MMP-9、TIMP-1濃度，采用CBA試劑盒測(cè)組織蛋白，將測(cè)得的MMP-9、TIMP-1濃度除以該組織蛋白含量，計(jì)算每100 μg組織中MMP-9、TIMP-1的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組MMP-9、TIMP-1水平比較 兩組治療前MMP-9、TIMP-1水平及治療后MMP-9水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合組TIMP-1水平明顯高于封閉負(fù)壓組(P<0.05)；兩組治療后MMP-9水平明顯低于治療前，TIMP-1水平明顯高于治療前(P<0.05)，見表1。

2.2兩組VAS比較 兩組治療后7 d、14 d VAS水平顯著低于治療前，聯(lián)合組治療后7 d、14 d的VAS水平顯著低于封閉負(fù)壓組(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組MMP-9、TIMP-1水平比較

與治療前比較：1)P<0.05，表2同

表2 兩組VAS比較分,n=50)

2.3兩組治療后7 d創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 聯(lián)合組治療后7 d創(chuàng)面愈合率〔(78.45±11.48)%〕明顯高于封閉負(fù)壓組〔(59.52±10.05)%，t=8.773,P>0.05〕，創(chuàng)面愈合時(shí)間〔(9.45±2.24)d〕顯著短于封閉負(fù)壓組〔(13.24±3.57)d，t=6.359，P<0.05〕。

2.4兩組創(chuàng)面不良反應(yīng)率比較 兩組創(chuàng)面不良反應(yīng)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.444,P>0.05)，見表3。

表3 兩組創(chuàng)面不良反應(yīng)率比較(n,n=50)

3 討 論

燒傷的的嚴(yán)重程度與深度及燒傷面積緊密相關(guān)，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度4個(gè)級(jí)別，根據(jù)面積分為輕度、中度、重度及特重4個(gè)等級(jí)〔8〕。目前，燒傷整形患者主要通過封閉負(fù)壓吸引治療取得較好的效果，資料顯示我國(guó)每年約2 000萬人遭遇不同程度燒傷，其中約5%患者需要入院治療〔9〕。

有研究顯示，封閉負(fù)壓吸引治療是一種新的引流技術(shù)，通過使開放傷口變?yōu)殚]合傷口，降低因外界引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在封閉負(fù)壓引流狀態(tài)下達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面的滲液及液化失活組織及時(shí)排出體外有利于肉芽組織生長(zhǎng)均勻齊整、修復(fù)創(chuàng)面，均為患者康復(fù)提供了更好的條件，使治愈時(shí)間縮短，但封閉負(fù)壓吸引治療治愈時(shí)間仍相對(duì)較長(zhǎng)，故如何更有效地縮短治愈時(shí)間，具有重要臨床意義〔10，11〕。自體富血小板凝膠作為一種新興的慢性創(chuàng)面治療藥物，含有諸多高濃度且比例協(xié)調(diào)的生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)細(xì)胞分裂、修復(fù)受損組織的作用，有效避免了單種生長(zhǎng)因子修復(fù)效果的不理想，且其含有豐富的纖維蛋白能為細(xì)胞修復(fù)及再生提供有利條件。此外，自體富血小板凝膠能有效促進(jìn)組織缺損部位黏合，避免血小板流失，同時(shí)有利于生長(zhǎng)因子分泌，故與聯(lián)合封閉負(fù)壓吸引治療理論上對(duì)慢性創(chuàng)面愈合具有更好的療效〔12，13〕。賈雍等〔14〕研究表明，創(chuàng)面愈合可分解為炎癥反應(yīng)階段、肉芽形成階段及組織重建階段，而創(chuàng)面愈合過程與細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的動(dòng)態(tài)平衡密切相關(guān)，ECM由明膠、蛋白、蛋白多糖等組成，而MMPs及TIMPs能影響ECM合成與分解，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合。而明膠酶MMP-9作用底物主要是Ⅳ型膠原和明膠，還可降解Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ型膠原，而其抑制劑TIMP-1則能有效抑制MMP-9活性〔14，15〕。本研究由于封閉負(fù)壓組僅為患者提供了封閉負(fù)壓吸引治療，缺少有利于創(chuàng)面治愈的有效治療藥物，而聯(lián)合組可能由于自體富血小板凝膠含有高濃度的血小板，其果凍狀形態(tài)黏附性強(qiáng)使其發(fā)揮作用時(shí)間長(zhǎng)，可防止血小板流失，同時(shí)自體富血小板凝膠中大量的纖維蛋白為修復(fù)細(xì)胞及組織再生提供了良好的條件，具有收縮創(chuàng)面、促進(jìn)凝血、刺激軟組織再生、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、降低機(jī)體釋放疼痛因子的效果，達(dá)到改善疼痛狀態(tài)、提高短期內(nèi)治愈率、縮短治愈時(shí)間的作用。由于在炎癥反應(yīng)階段中自體富血小板凝膠中大量的生長(zhǎng)因子使創(chuàng)面分泌大量MMP-9，同時(shí)使大量TIMP-1被激活，而自體富血小板凝膠中的纖維蛋白及生長(zhǎng)因子均有利于創(chuàng)面愈合，能使創(chuàng)面減少炎癥細(xì)胞的釋放，從而降低創(chuàng)面MMP-9水平；同時(shí)TIMP-1亦能抑制MMP-9增長(zhǎng)，導(dǎo)致MMP-9水平降低，使MMP-9降解的生長(zhǎng)因子及蛋白酶減少，達(dá)到縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及提高短期內(nèi)的愈合率。此外，該療法具有良好的安全性，可能與自體富血小板凝膠，不會(huì)引起機(jī)體免疫排斥反應(yīng)而發(fā)生疼痛，且其含有白細(xì)胞及單核細(xì)胞可有效防止感染有關(guān)。