江宏飛 戴翠蓮 王希星 孟凡琦 宋晶金 朱偉亮 王 焱

(廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，福建 廈門 361000)

隨著社會的進(jìn)步，社會老齡化明顯加劇，老年主動脈瓣狹窄(AS)的發(fā)生率較高，其中老年鈣化性瓣膜退行性變患者尤其較多，而這其中有很多高齡的老年重度AS患者由于年齡太大或合并存在其他器官嚴(yán)重病變無法行心外科換瓣術(shù),或者不愿意行外科換瓣術(shù)，但是這樣的老年具有AS的典型癥狀，藥物治療效果欠佳，生活質(zhì)量差；如何解決具有外科高危AS或不愿意接受外科手術(shù)的老年AS患者的治療尤為重要。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)成為近年來治療該類老年患者的探索性治療方案〔1～5〕。在我國TAVI的發(fā)展也是從高危的老年AS患者探索發(fā)展起來的，國外在這方面經(jīng)驗(yàn)相對于我們成熟，國外的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，對于>80歲甚至>90歲的老年重度AS的患者，TAVI技術(shù)是解決這類人群的不必接受外科換瓣術(shù)(SAVR)的另一個選擇〔6,7〕，近幾年我國的TAVI技術(shù)也開始發(fā)展，我們選取我中心近年成功開展的TAVI老年患者，追蹤復(fù)查患者TAVI術(shù)治療前后的心臟彩超指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)TAVI術(shù)可以明顯改善該類患者的臨床癥狀，成為治療老年重度AS的創(chuàng)新性方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院自2014年10月至2016年1月經(jīng)心臟彩超明確診斷老年退行性變的重度AS患者22例，臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作胸悶、氣促或暈厥，合并或不合并其他臟器功能不全，不愿意接受外科主動脈瓣換瓣術(shù)的患者，均行內(nèi)科TAVI治療，男9例，女13例，平均年齡(75.64±9.18)歲。平均心率(HR)為(78.86±11.30)次/min，合并高血壓、糖尿病、冠心病、外周血管疾病及心房顫動各13例(59.09%)、4例(18.18%)、9例(40.90%)、8例(36.36%)、2例(9.09%)；術(shù)前患者的N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為(9 422.78±5 783.45)pg/ml，術(shù)前血肌酐(SCr)平均值(105.45±12.81)mmol/L；其中術(shù)前心功能Ⅱ級的病例11例(50%)，心功能Ⅲ～Ⅳ級的病例11例(50%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動圖測量主動脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg或主動脈射血峰值流速≥4.0 m/s或主動脈瓣口面積<1.0 cm2， NYHA功能Ⅱ級或以上，術(shù)后雙重抗血小板治療無明顯禁忌證。

1.2方法 收集所有入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、血壓、心率、高血壓、糖尿病、冠心病、外周血管病變、心房顫動史，入院后抽取靜脈血測NT-proBNP、SCr及患者TAVI術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的心臟彩超數(shù)據(jù)；根據(jù)患者入院時(shí)的狀態(tài)評估心功能(NYHA),并比較不同心功能狀態(tài)下上述指標(biāo)在TAVI術(shù)前、術(shù)后1年的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)前心功能與相關(guān)臨床指標(biāo)的相關(guān)性 患者術(shù)前心功能與患者術(shù)前NT-proBNP呈顯著正相關(guān)(r=0.900，P<0.001)，與左室舒張末直徑(LVD)、左室收縮末直徑(LVS)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、主動脈射血峰值流速(Vp-AV)、主動脈瓣最大跨瓣壓力階差(Peak-AVG)、主動脈瓣平均跨瓣壓差(MPG)、肺動脈收縮壓(PAPs)無顯著相關(guān)性(r=0.132，P=0.559；r=0.071，P=0.753；r=0.092，P=0.684；t=0.034，P=0.881)。

2.2TAVI術(shù)前及術(shù)后3個月、術(shù)后1年心臟彩超隨訪復(fù)查 患者心臟彩超檢查提示LVD、LVS在TAVI術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后1年各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.811，P=0.030；F=3.584，P=0.047)；EF在TAVI術(shù)前及術(shù)后3個月、術(shù)后1年各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.523，P=0.242)。而Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs在TAVI術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后1年組間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(F=67.013，P<0.001；F=56.968，P<0.001；F=23.683，P<0.001；F=10.277，P<0.001)，但是上述4個指標(biāo)，在TAVI術(shù)后3個月與術(shù)后1年復(fù)查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 TAVI術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年心臟彩超隨訪復(fù)查結(jié)果

2.3不同心功能患者TAVI術(shù)前、術(shù)后1年各項(xiàng)心臟彩超指標(biāo) 根據(jù)患者術(shù)前心功能的狀態(tài)，將所有入選患者分為心功能Ⅱ級組和心功能Ⅲ～Ⅳ級組，發(fā)現(xiàn)術(shù)前基線心功能Ⅱ級與心功能Ⅲ～Ⅳ級之間LVD、LVS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.174，P=0.00；t=3.229，P=0.004)，而EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.893，P=0.073；t=1.520，P=0.144；t=1.897，P=0.072；t=1.151，P=0.263；t=0.176，P=0.862)，見表2。術(shù)后1年兩組之間LVD、LVS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.279，P=0.034；t=2.148，P=0.044)，而EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.317，P=0.754；t=0.237，P=0.815；t=0.399，P=0.694；t=0.637，P=0.531；t=1.435，P=0.147)，見表3。

表2 TAVI術(shù)前基線心功能Ⅱ級與Ⅲ～Ⅳ級各項(xiàng)心臟彩超指標(biāo)比較

表3 TAVI術(shù)后1年心功能Ⅱ級與Ⅲ～Ⅳ級各項(xiàng)心臟彩超指標(biāo)比較

3 討 論

老年重度AS是導(dǎo)致老年患者致死率和致殘率較高的病種之一，患者主要臨床癥狀是胸悶、氣促，活動量明顯下降，導(dǎo)致反復(fù)住院，藥物治療效果差，既往的治療手段主要是依賴外科手術(shù)開胸?fù)Q瓣治療，但是由于很多老年人對外科手術(shù)有著恐懼的心理，且老年患者多并發(fā)存在肺功能、腎功能等多器官功能不全，外科治療預(yù)后也是有限的〔4，5〕。

重度AS患者臨床癥狀最突出的表現(xiàn)為活動后AS，NT-proBNP檢測明顯升高，本研究表明AS患者NT-proBNP升高的幅度與患者心功能狀態(tài)呈相關(guān)性，也就是NYHA分級越高，NT-proBNP升高的幅度越大，但是NYHA的狀態(tài)與LVD、LVS、EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs均無關(guān)，說明重度AS老年患者心功能狀態(tài)與左室結(jié)構(gòu)不相關(guān)，同時(shí)老年患者NT-proBNP升高的幅度越大，預(yù)后越不好〔8〕。

本研究根據(jù)隨訪的資料，老年重度AS患者心臟彩超在LVD、LVS術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后1年各組有細(xì)微差異，這與患者TAVI術(shù)后，解除了左室流出道狹窄，并且術(shù)后常規(guī)使用利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物進(jìn)而改善左室重構(gòu)有關(guān)，這也正說明了TAVI術(shù)后可以改善患者左室重構(gòu)?；颊逧F術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后1年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是其中有3例患者術(shù)前EF值低于正常，術(shù)后隨訪復(fù)查均恢復(fù)正常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔9〕。在TAVI術(shù)后心臟彩超監(jiān)測指標(biāo)上有文獻(xiàn)報(bào)道采用監(jiān)測患者左室縱向運(yùn)動的結(jié)果來評價(jià)TAVI的效果，發(fā)現(xiàn)TAVI術(shù)后可以即刻提高TAVI術(shù)后患者左室縱向運(yùn)動值而改善左室功能〔10〕，這與本研究監(jiān)測指標(biāo)存在異曲同工之處。

TAVI術(shù)后老年重度AS患者胸悶氣促的癥狀明顯改善，活動耐量明顯提高，這得益于TAVI術(shù)后患者主動脈瓣狹窄解除后，患者跨瓣壓下降、肺動脈壓下降有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，除了Vp-AV和Peak-AVG明顯下降外，TAVI術(shù)后的MPG及PAPs下降也是明顯的。TAVI術(shù)前與術(shù)后差異明顯，但是術(shù)后3個月和術(shù)后1年無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也說明TAVI術(shù)后的患者在隨后的隨訪中，沒有進(jìn)一步獲益，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致〔11,12〕。

TAVI術(shù)后可以顯著改善患者心功能不全癥狀，這主要體現(xiàn)在患者左心室的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和減少液體潴留，但是，術(shù)前不同的心功能狀態(tài)，在術(shù)后恢復(fù)的情況是不一樣的，本研究表明，術(shù)前心功能狀態(tài)越好，TAVI術(shù)后左室功能恢復(fù)得也越好，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TAVI術(shù)前NYHA Ⅱ～Ⅳ級在TAVI術(shù)后，有65.5%的患者心功能可以恢復(fù)到NYHA Ⅰ級〔13〕。

目前國際上TAVI技術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，無論是老年患者，還是中青年患者，無論是三葉瓣狹窄，還是二葉瓣狹窄，都是TAVI的適應(yīng)證〔14〕。由于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)，患者易接受、恢復(fù)快，在一定程度上已經(jīng)可以與SAVR相媲美，TAVI無論在術(shù)后效果或并發(fā)癥方面，和SAVR比，具有不可比擬的優(yōu)勢。然而，本研究病例數(shù)有限，且是單中心經(jīng)驗(yàn)，很多結(jié)論仍需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。