關(guān) 婧 涂清鮮

(遵義市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

急性心肌梗死(AMI)〔1,2〕的介入治療方式廣泛應(yīng)用于臨床，客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后心肌梗死范圍、心功能及心室重構(gòu)的范圍和程度已成為近期研究重點(diǎn)〔3〕。研究證實(shí)預(yù)測(cè)AMI患者心室功能障礙的重要性，而左心室功能對(duì)患者的康復(fù)及生存時(shí)間具有重要影響〔4〕。治療心肌梗死心室功能障礙最有效的方法是及時(shí)使阻塞血管得到通暢。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是AMI患者重要的治療方案，然而高達(dá)1/3的擇期PCI患者術(shù)后出現(xiàn)心肌損傷〔5〕。雖然PCI在臨床上能夠有效解除血管狹窄性病變，改善患者臨床癥狀，但其手術(shù)本身所引發(fā)的心肌損傷及炎癥反應(yīng)等問(wèn)題，仍是臨床急需解決的難點(diǎn)和重點(diǎn)〔6〕。本研究探討行PCI治療與常規(guī)治療對(duì)患者療效、心功能及心肌損傷相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇遵義市第一人民醫(yī)院2015年1月至2017年1月收治的100例AMI患者，排除有明顯胸痛、出血性疾病或腦血管意外病史者，采用隨機(jī)方法平均分為對(duì)照組和觀察組各50例；兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)支持治療，如阿司匹林、β-受體阻滯劑、抗血小板聚集、他汀類及硝酸酯類藥物治療；觀察組在發(fā)病24 h后入院，入院后首先給予常規(guī)治療，然后擇期PCI治療，并對(duì)術(shù)后患者繼續(xù)藥物維持治療，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者身體狀況，跟蹤記錄治愈及有效情況。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=50〕

1.3療效及指標(biāo)觀察 療效判定〔7〕：治愈：未見(jiàn)血管狹窄情況；有效：殘留的病變血管狹窄情況<20%；無(wú)效：殘留的病變血管狹窄情況≥20%。總有效率=(治愈+有效)/各組總例數(shù)。兩組入院后行心臟超聲心電圖檢查，記錄相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)；術(shù)后24 h同時(shí)間段檢測(cè)兩組血清心肌損傷指標(biāo)〔肌酸激酶-同工酶(CK-MB),肌鈣蛋白(cTn)I〕，并在術(shù)后1 w行超聲心動(dòng)圖復(fù)查，檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有指標(biāo)數(shù)據(jù)檢測(cè)3次，最終數(shù)據(jù)以平均值為準(zhǔn)；跟蹤兩組治療效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組有效情況比較 對(duì)照組治愈0例，有效35例，無(wú)效15例，總有效率70.2%，觀察組治愈2例，有效42例，無(wú)效6例，總有效率89.4%；觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組心功能及心肌損傷指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組LVEF、CK-MB、cTnI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后3種指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3種指標(biāo)較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；術(shù)后，觀察組各指標(biāo)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能及心肌損傷指標(biāo)變化比較

與對(duì)照組術(shù)后比較:1)P<0.05；與本組術(shù)前比較:2)P<0.05

3 討 論

AMI是由于冠狀動(dòng)脈提供血流量不足進(jìn)而引起心肌缺血，發(fā)生壞死而導(dǎo)致一系列臨床綜合征，有突然起病、加重病情、致死率高的特點(diǎn)〔8〕。目前其廣泛的治療原則是及時(shí)恢復(fù)心肌的血液灌注，緩解心肌缺血狀況，改善心功能并積極處理出現(xiàn)的并發(fā)癥〔9〕。有研究指出〔10〕，PCI術(shù)后心臟康復(fù)能夠減輕動(dòng)脈硬化發(fā)展進(jìn)程、減少術(shù)后再狹窄情況、提高藥物治療效果；此外，能夠縮短患者住院時(shí)間，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。王飛等〔11〕研究指出，擇期PCI能夠有效改善穩(wěn)定期AMI左心室重構(gòu)和心臟功能，其結(jié)果顯示PCI術(shù)后LVEF較術(shù)前有明顯升高(P<0.05)。PCI術(shù)已成為AMI患者血管再通的重要治療手段，其中急診PCI和擇期PCI是目前臨床使用較多的治療方案。由于醫(yī)療資源的不完整，臨床上有些患者常錯(cuò)過(guò)急診PCI的最佳時(shí)期，治療時(shí)已經(jīng)到達(dá)穩(wěn)定期，而此時(shí)行擇期PCI治療AMI是否對(duì)心肌會(huì)造成損傷，目前尚無(wú)共識(shí)。研究表明，擇期PCI由于心肌較長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)，會(huì)引起更多的心肌細(xì)胞缺氧死亡，進(jìn)一步導(dǎo)致臨床預(yù)后效果較差〔11〕。張巍等〔12〕研究顯示，PCI治療患者術(shù)后血清cTnI、CK-MB濃度明顯升高，表明PCI術(shù)后對(duì)心肌細(xì)胞具有損傷效果。

LVEF與心肌細(xì)胞的收縮功能有密切聯(lián)系〔4〕。CK-MB在AMI發(fā)病后4～8 h升高，24 h達(dá)到高峰，2～3 d恢復(fù)正常。CK-MB特異性升高出現(xiàn)時(shí)間較早，對(duì)AMI的早期診斷有重要價(jià)值。如今隨著心肌cTnI等生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床檢測(cè)，CK-MB 已很少單獨(dú)使用，常需結(jié)合其他檢測(cè)手段作為AMI早期診斷〔13〕。當(dāng)細(xì)胞膜未遭到破壞時(shí)，cTnI無(wú)法從細(xì)胞中釋放出來(lái)進(jìn)入血循環(huán)，此時(shí)cTnI在血液中的含量屬于正常含量且較低；當(dāng)胞膜由于各種原因被破壞時(shí)，cTnI則立即穿過(guò)生物膜進(jìn)入血液，可為心肌損傷的早發(fā)現(xiàn)，早診斷提供依據(jù)〔14〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明行PCI可有效恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)再通及血流灌注，改善缺血缺氧；行PCI可能會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，完整包膜被破壞，游離部分迅速透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液，提高血液中CK-MB、cTnI水平。目前對(duì)于該治療方法所帶來(lái)的難題，有研究表明，給予患者術(shù)前強(qiáng)化他汀類藥物治療可有效改善心肌灌注和心肌損傷〔15〕；而對(duì)于不同的患者情況，術(shù)前給予他汀類藥物治療，其合適的應(yīng)用時(shí)間及劑量還有待進(jìn)一步研究。