吳浩 王菁佩

【摘要】 目的：自編外科醫(yī)師勝任力評價量表。方法：采用文獻閱讀、問卷調(diào)查、專家咨詢法等構(gòu)建量表，用360度反饋評價進行實證和信度效度檢驗。結(jié)果：編制7個維度5個層級10個等級的《外科醫(yī)師勝任力評價量表》（The Competency Assessment Scale of Surgeon，CASS）。維度：理論知識、操作技術(shù)、邏輯思維、溝通技術(shù)、工作態(tài)度、適應(yīng)能力、危機處理?？偊料禂?shù)0.934，基于標準化α系數(shù)0.936，各項已刪除的α值在0.922～0.928間，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均大于0.5，分半信度為0.886和0.891。與被評價對象實際工作量、質(zhì)量等效標資料比較，兩者非參數(shù)一致性檢驗肯德爾和諧系數(shù)為0.879。對不同年齡、職稱、職務(wù)、績效水平單因素分析，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：本量表具有較好的信度效度，可以用于評價外科醫(yī)師勝任力。

【關(guān)鍵詞】 外科醫(yī)師； 勝任力； 量表； 信度； 效度

【Abstract】 Objective：To establish a surgeon competency assessment scale.Method：Using the literature reading，the questionnaire survey，the expert consultation method and so on construction scale.The 360 degree feedback evaluation was used to test the reliability and validity.Result：7 dimensions，5 levels and 10 levels of Competency Assessment Scale of Surgeon（CASS）.Dimensions：theoretical knowledge，operation technology，logical thinking，communication technology，working attitude，adaptability，crisis handling.The total α coefficient was 0.934，based on the standardized alpha coefficient 0.936，the deleted α values ere between 0.922 to 0.928，the intra group correlation coefficients were all greater than 0.5，and the split half reliability were 0.886 and 0.891.Compared with the actual work load and the quality equivalent data of the evaluated object，the non parametric consistency test of Kendalls harmony coefficient was 0.879.The single factor analysis of different age，job title，job and performance level showed that the difference was statistically significant.Conclusion：This scale has good reliability and validity，and can be used to evaluate the competency of surgeons.

【Key words】 Surgeons； Competency； Scale； Reliability； Validity

First-authors address：Hunan Aerospace Hospital，Changsha 410205，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.037

自1959年Robert White提出勝任力概念并建立應(yīng)用基礎(chǔ)[1]，McClelland[2]教授進一步奠定理論基礎(chǔ)。勝任力多認為是與工作或工作績效或生活中其他重要成果存在直接聯(lián)系的知識、技能、能力、特質(zhì)或動機。外科醫(yī)師工作與其他醫(yī)師有著顯著區(qū)別，如疑難病癥的診斷與治療、急危重癥的搶救的認識和經(jīng)驗[3]。特別是手術(shù)，與其能力關(guān)系密切，也是病人預(yù)后十分重要的影響因素。“21世紀醫(yī)學教育展望報告”提出第三代醫(yī)學教育改革將是基于崗位勝任力的變革[4]。標志現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展的重大轉(zhuǎn)折。美國已開發(fā)各?？漆t(yī)師勝任力評價表[5]。國內(nèi)現(xiàn)有《衛(wèi)生機構(gòu)管理者勝任特征詞典庫》[6]，外科醫(yī)師勝任特征[7-8]，匯總我國醫(yī)療領(lǐng)域勝任力研究等[9]。相關(guān)量表少，主要集中在護理和少數(shù)專科醫(yī)師[10-11]，也有將國外量表本土化改進、編譯與評價[12-13]。至今對外科醫(yī)師勝任力評價尚未統(tǒng)一，各通用指標是否能對臨床醫(yī)師的客觀評價，還需更多實證[14]。完全照搬國外經(jīng)驗難以適應(yīng)我國實情。筆者通過研究自編一套外科醫(yī)師勝任力評價量表供相關(guān)研究者參考。本研究對外科醫(yī)師勝任力定義為：與外科臨床醫(yī)師工作績效相關(guān)的自身外顯和隱含的特征集合，包括醫(yī)學理論知識、臨床操作技能、邏輯思維能力、溝通能力、工作態(tài)度、適應(yīng)能力，危機處理能力等方面要素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以2015-2016年，某綜合醫(yī)院臨床外科抽取的50名執(zhí)業(yè)醫(yī)師為研究對象。均從事臨床外科工作，并在本院相應(yīng)專科工作超過1年，包括普外、肛腸、泌外、骨科、神外、婦產(chǎn)、耳鼻喉7個?？?。

1.2 量表的編制

1.2.1 編制方法 第一步，文獻閱讀和問卷調(diào)查收集建立條目池。調(diào)查按抽樣調(diào)查要求提前在5家醫(yī)院進行，研究者自編開放問卷，共發(fā)放150份問卷，回收有效問卷125份，總有效回收率83.33%。其中，男48名，女77名，平均年齡（34.34±8.39）歲，中位年齡33歲；學歷：高中（中專）及以下4名，大專26名，本科68名，碩士21名，博士6名；職業(yè)：外科醫(yī)護人員64名，其他61名；職稱：初級38名，中級52名，高級23名。既有經(jīng)驗豐富的臨床外科專家，也有與外科醫(yī)師工作關(guān)聯(lián)的醫(yī)護專業(yè)人員、醫(yī)療職能部門管理者，及普通患者。第二步，邀請臨床外科、社會醫(yī)學、醫(yī)學教育、醫(yī)學管理等領(lǐng)域的專家，采用Delphi法對條目進行刪除、篩選、重寫等，最終確定評價指標。第三步，擬定量表的框架，利用之前所搜集的相關(guān)信息進行量表題目編制，定義各維度、層級條目，編制出量表。

1.2.2 量表結(jié)構(gòu)與評分方法 設(shè)理論知識等7個維度，每維度分5個層級10個等級（1～2分劣，3～4分差，5～6分合格，7～8分良好，9～10分優(yōu)秀），見表1。采用360度反饋評價方式評價。對每個維度定義，對層級簡要釋義，以便評價人員在較短時間內(nèi)充分理解，更準確、高效、客觀地評價。

1.3 信效度檢驗

1.3.1 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 18.0軟件分析。如無特殊，P值表示雙側(cè)概率，顯著性水平α=0.05。

1.3.2 信度檢驗 采用克倫巴赫α系數(shù)、分半信度行信度評價，0.7以上考慮接受。

1.3.3 效度檢驗 用內(nèi)容和效標效度進行效度檢驗。校標采用工作量、工作質(zhì)量、滿意度、年度考核等資料，匯總分成三個等級，與量表測試評分結(jié)果所分三個等級（前25%優(yōu)秀、中50%良好、后25%一般）比較。對實證結(jié)果行單因素分析，不同的因素分組比較采用t檢驗。

1.3.4 質(zhì)量控制 收集條目的開放式問卷調(diào)查員，均為中級以上職稱臨床醫(yī)師，調(diào)查前統(tǒng)一培訓。實證測試研究前，先預(yù)測試，判斷量表可行性，并在專家指導(dǎo)下修訂完善。用360度反饋評價，選擇與測評對象工作有交集，較熟悉測評對象的同事組成評價小組，保證評價準確性。結(jié)果不與測評對象和評價者的實際工作績效考核發(fā)生任何關(guān)聯(lián)，消除顧慮。采取背對背評分形式，避免評價小組成員間溝通交流，而干擾評價客觀性。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 男35名，女15名；平均年齡（37.04±6.26）歲，最小25歲，最大53歲，中位年齡36.5歲；學歷：大專1名，本科32名，研究生17名；職稱結(jié)構(gòu)：初級13名，中級17名，副高15名，正高5名；崗位情況：有行政職務(wù)7名，無行政職務(wù)43名。研究對象以中青年男性為主，職稱以中高級為主，本科及研究生占多數(shù)，多數(shù)為一線的普通臨床醫(yī)師。

2.2 量表的信度效度檢驗

2.2.1 信度 （1）內(nèi)部一致性信度：總體α系數(shù)為0.934，基于標準化項的α系數(shù)為0.936，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均大于0.5。項已刪除的α值為0.922～0.928，其中理論知識0.928，操作技術(shù)0.929，邏輯思維0.918，溝通技術(shù)0.926，工作態(tài)度0.925，適應(yīng)能力0.920，危機處理0.922。（2）分半信度：0.886和0.891。

2.2.2 效度 （1）內(nèi)容效度。本研究采用文獻閱讀、問卷調(diào)查、專家咨詢，遴選與外科醫(yī)師緊密相關(guān)條目，保障了量表的內(nèi)容效度。采取結(jié)構(gòu)效度驗證因子分析，數(shù)據(jù)結(jié)果均較好，說明具有較好的結(jié)構(gòu)效度。（2）實證效度。校標資料與測試評分進行非參數(shù)檢驗，比較兩者一致性（表2～4）。兩者等級相同的情況，總體相同率74.00%，其中優(yōu)秀組84.62%，良好組70.83%，一般組69.23%；肯德爾和諧系數(shù)為0.879，表明同時具備良好的實證效度。

3 討論

3.1 量表的評價

3.1.1 量表的信度與效度 通過實證，本量表總α系數(shù)達0.934，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均大于0.5。分半信度為0.886和0.891，表明本量表具有良好的內(nèi)部一致性信度。編制過程采用文獻閱讀、問卷調(diào)查、專家咨詢等，遴選出于外科醫(yī)師工作特點緊密相關(guān)的條目，保障了量表具備良好的內(nèi)容效度。量表評分結(jié)果和效標數(shù)據(jù)的非參數(shù)秩和檢驗，肯德爾和諧系數(shù)為0.879，表明此表同時具備良好的實證效度。

3.1.2 量表內(nèi)容與結(jié)構(gòu) 筆者將傳統(tǒng)的一級維度加二級要素的框架，調(diào)整為一級維度條目，二級定義加要素補充，三級層級定義的架構(gòu)。相對要素來說，定義更具全面代表性，但相對抽象。結(jié)合前人研究，參考Milestones醫(yī)師勝任力評價系統(tǒng)[15]，在單純定義基礎(chǔ)上對內(nèi)容進行適當補充，補充內(nèi)容以典型詞條或關(guān)鍵性要素為主，不但有一定代表性，且較通俗，易說明理解，更好闡述一級維度內(nèi)涵。同時對各維度不同層級標準也進行初步提煉，便于評價者在較短時間內(nèi)理解評價等級標準。最初研究中包含健康狀況維度，但因其難于通過一般觀察獲取完整真實狀況，信度檢驗結(jié)果不高而剔除。

3.1.3 評價方法和形式 有借鑒美國住院醫(yī)師9大核心能力指標體系，用AHP層次分析結(jié)合專家法確定權(quán)重，通過模糊運算將隸屬度矩陣與權(quán)重向量擬合，得出各住院醫(yī)師模糊綜合評價得分，最后與其年度考核成績進行相關(guān)性分析[16]。

筆者采用360度反饋評價，結(jié)果更具客觀性也更全面。360度反饋評價是許多政府及世界500強企業(yè)經(jīng)常運用的績效評價系統(tǒng)[17]。用于考核醫(yī)師績效也有較高可靠性、有效性及可行性[18]。評價者既有與評價對象直接接觸的同事，也有在整個醫(yī)療過程中對環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進行監(jiān)控的管理人員，故其評價的深度和廣度都得到最大提升，更全面反映評價對象的臨床綜合工作情況。

3.2 外科醫(yī)師評分結(jié)果討論

3.2.1 本研究選取的?？凭鶠榻?jīng)典專業(yè)，具有較好代表性。單因素分析顯示：（1）績效方面?？冃?yōu)、良、一般三者間評價結(jié)果分別是（60.95±2.56）、（56.52±1.49）、（53.47±1.31）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。符合績效優(yōu)者評分高，良者居中，一般者低的實際情況。（2）性別方面。男性和女性外科醫(yī)師得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（3）年齡方面。中位年齡以上的外科醫(yī)師與中位年齡以下的得分分別是（58.67±3.35）、（55.02±2.31）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。前者得分高，反映工作經(jīng)驗與能力的正相關(guān)性。（4）學歷方面。本研究對象集中在本科和碩士，兩者得分分別為（57.33±3.48）、（55.66±2.89）分，前者高于后者，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。首先所有研究對象均接受過良好的高等教育，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，均能勝任日常工作；其次，樣本中碩士主要為年輕醫(yī)生，從業(yè)年限較短，技術(shù)水平較學歷雖為本科但工作經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師比較還相對較弱；另外，從外科臨床工作角度看，高學歷并不能完全代表更好的手術(shù)操作和臨床工作能力，只有理論與實踐有機相結(jié)合并不斷訓練，才能更好地提升臨床外科工作的勝任力。

3.2.2 對外科醫(yī)師執(zhí)業(yè)生涯促進方面 本研究不因評價結(jié)果對評價對象的績效進行實際考核，故評價結(jié)果可供外科醫(yī)師自身不斷發(fā)現(xiàn)評測時期存在的優(yōu)點和不足之處。既及時了解自身的優(yōu)勢，獲得良好的成就感和自信心，更可發(fā)現(xiàn)不足和缺陷，及時采取相應(yīng)措施予以糾正或調(diào)整，完善個人的工作能力，改善下一階段的工作績效。本量表可應(yīng)用于外科醫(yī)師整個職業(yè)生涯中，不與傳統(tǒng)和現(xiàn)有考評體系發(fā)生矛盾，并可對現(xiàn)有評價體系進行有益補充和有價值的參考。

3.3 研究的不足 本研究實證樣本量較小，未覆蓋所有?？啤⒛挲g和學歷；崗位分類是勝任力研究基礎(chǔ)[19]，本研究未涉及外科醫(yī)師以外其他崗位；條目的遴選主要以前人研究結(jié)果結(jié)合自身工作經(jīng)驗提煉，探索性因子分析不夠深入；與同類研究均缺乏權(quán)威統(tǒng)一校標[20]；條目通用性較強，對?？铺攸c的挖掘還不深；為減少因反復(fù)測評對工作的影響，研究期內(nèi)暫未進行重復(fù)測評，今后應(yīng)完善。外科醫(yī)生不但要做手術(shù)，還要研究相關(guān)理論，工作范圍也不斷發(fā)生變化，都進一步說明外科工作的復(fù)雜性，故給外科學一個確切定義確實不易[21]。另外，對外科勝任力分析可能還存在一定片面，如暫未將科研與教學納入評價量表，從發(fā)展的角度提出針對性的思考也較淺顯，這都為下一步研究指出了方向。

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