劉國銘 林世水 周仕國

摘 要：目的 對比經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和椎板開窗減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 收集我院2017年2月～12月住院手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者60例，隨機(jī)分為經(jīng)皮椎間孔鏡組和椎板開窗組，每組30例。經(jīng)皮椎間孔鏡組采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，椎板開窗組采用椎板開窗髓核摘除手術(shù)治療。對比兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度，采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)患者脊柱活動(dòng)功能，末次隨訪時(shí)行Macnab療效評(píng)級(jí)。結(jié)果 與椎板開窗組比較，經(jīng)皮椎間孔鏡組的手術(shù)切口長度縮短，術(shù)中出血量減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)皮椎間孔鏡組術(shù)后7 d和術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)低于椎板開窗組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡和椎板開窗減壓術(shù)均可有效治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)皮椎間孔技術(shù)更有利于術(shù)后早期疼痛癥狀緩解和脊柱功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)；椎板開窗減壓術(shù)

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.020

文章編號(hào)：1006-1959（2018）17-0066-05

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopy and decompression of vertebral lamina fenestration in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 60 patients with lumbar disc herniation who were hospitalized from February to December 2017 were randomly divided into percutaneous transforaminal endoscopy group and decompression of vertebral lamina fenestration group with 30 cases in each group.Percutaneous transforaminoscopic surgery was performed in the group of percutaneous transforaminal endoscopy，laminectomy and nucleus pulposus resection was performed in the group of decompression of vertebral lamina fenestration.The operation incision length，intraoperative bleeding volume and operation time were compared between the two groups.VAS score was used to evaluate the pain degree before operation，7d after operation，1 month after operation，3 months after operation and 6 months after operation.ODI index was used to evaluate the spinal motion function of the patients.At the last follow-up，the curative effect of Macnab was evaluated.Results Compared with the decompression of vertebral lamina fenestration group，the length of incision was shortened and the amount of bleeding was reduced in the percutaneous transforaminal endoscopy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The postoperative VAS score and ODI index of the two groups were significantly lower than those before operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS score and ODI index of the transforaminal endoscopy group were significantly lower than those of the decompression of vertebral lamina fenestration group at 7d and 1 month after operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the effective rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopy and decompression of vertebral lamina fenestration can effectively treat lumbar disc herniation.Percutaneous transforaminal decompression is more conducive to early postoperative pain relief and spinal function recovery.

Key words：Lumbar disc herniation；Percutaneous transforaminal endoscopic surgery；Decompression of vertebral lamina fenestration

腰椎間盤突出癥（lambar disc herniation，LDH）是以腰腿痛、下肢體感覺異常等神經(jīng)根性癥狀為主的骨科臨床常見疾病。經(jīng)皮椎間孔鏡是脊柱微創(chuàng)外科的手術(shù)技術(shù)之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、對脊柱穩(wěn)定性影響小、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)主要包括YESS技術(shù)和YESSYS技術(shù)[2]，在臨床被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥、神經(jīng)根管狹窄、椎間盤源性腰痛以及腰椎不穩(wěn)等脊柱疾病。椎板開窗減壓術(shù)作為治療腰椎間盤突出癥的最常用的手術(shù)方式之一，臨床應(yīng)用廣泛且技術(shù)成熟。但是椎板開窗減壓術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后康復(fù)較慢[3]。臨床關(guān)于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和椎板開窗減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥有一定的爭議。本研究旨在對比分析經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和椎板開窗減壓術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面的臨床療效，分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床手術(shù)治療腰椎間盤突出癥提供一定的指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料 收集福建省立金山醫(yī)院于2017年2月～12月住院手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者60例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)皮椎間孔鏡組和椎板開窗組，每組30例。均于術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月完成復(fù)診，無脫落。經(jīng)皮椎間孔鏡組中，男19例，女11例，年齡37～60歲，平均年齡（48.72±11.27）歲；腰椎間盤突出節(jié)段：L3/4節(jié)段5例，L4/5節(jié)段11例，L5S1節(jié)段14例；類型：中央型突出12例，旁中央型突出18例；病程1～48個(gè)月，平均病程（31.36±20.30）個(gè)月；椎板開窗組中，男17例，女13例，年齡34～56歲，平均年齡（44.85±10.72）歲；腰椎間盤突出節(jié)段：L3/4節(jié)段4例，L4/5節(jié)段11例，L5S1節(jié)段15例；類型：中央型突出10例，旁中央型突出20例；病程3～54個(gè)月，平均病程（30.26±21.33）個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、腰椎間盤突出節(jié)段、腰椎間盤突出類型和病程方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腰部損傷或慢性勞損；②雙側(cè)或單側(cè)臀部或下肢放射性疼痛、麻木、感覺異常，疼痛可因腹壓增大時(shí)加劇；③腰椎側(cè)彎、生理曲度改變、腰部活動(dòng)受限，棘突旁壓痛、叩擊痛或叩擊時(shí)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木；④直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；⑤X線檢查示腰椎退行性變；⑥CT/MRI檢查可明確椎間盤突出部位和程度，見圖1。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有下肢放射性疼痛并進(jìn)行性加重的單節(jié)段腰椎間盤突出，嚴(yán)重影響日常生活者；②年齡18～65歲；③同意參與本次研究并簽署知情同意書的患者；④經(jīng)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作者；⑤自愿遵醫(yī)師醫(yī)囑，嚴(yán)格配合治療者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期女性患者；②合并高血壓、糖尿病、心臟病等重大內(nèi)科疾病者；③既往有嚴(yán)重原發(fā)病、精神病等重大疾病病史者；④既往有腰椎骨折、腰椎手術(shù)、骨腫瘤、骨結(jié)核等腰椎相關(guān)疾病者；⑤多節(jié)段病變者、椎間盤病變、腰椎滑脫或不穩(wěn)、廣泛腰椎管狹窄者。

1.4方法

1.4.1經(jīng)皮椎間孔鏡組 采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療?；颊吒┡P于手術(shù)臺(tái)，“C”型臂透視定位于病變椎間隙，標(biāo)記棘突中線。于病變椎間隙正中左側(cè)旁開12 cm處標(biāo)記手術(shù)穿刺點(diǎn)。常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒，鋪無菌巾，貼護(hù)膚膜。1%利多卡因注射液10 ml于穿刺點(diǎn)及穿刺路徑注射浸潤麻醉，透視下明確病變左側(cè)椎間孔后行神經(jīng)根阻滯麻醉。麻醉成功后尖刀片切開穿刺點(diǎn)皮膚0.6 cm，“C”型臂引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針回抽無血，同時(shí)麻醉至靶點(diǎn)位置，注入1%利多卡因注射液約5 ml。置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲依次旋入1～3級(jí)逐級(jí)套管?！癈”型臂透視確認(rèn)套管前端正位于椎弓根連線，側(cè)位于椎間盤后緣，置入工作通道。臺(tái)下調(diào)試影像系統(tǒng)至圖像清晰。入鏡觀察，持續(xù)生理鹽水沖洗。術(shù)野鏡下射頻消融電極電凝止血，轉(zhuǎn)入工作通道，使通道缺口壁將神經(jīng)根及硬膜囊擋在后內(nèi)側(cè)?？梢姴∽冏甸g盤突出明顯，神經(jīng)根黏連；使用環(huán)鉆行后縱韌帶及纖維環(huán)開窗，連接椎間孔鏡到光源和成像系統(tǒng)，用不同髓核咬鉗取出突出變性的髓核組織，鏡下觀察神經(jīng)根松解情況，觀察到硬膜囊和神經(jīng)根出現(xiàn)主動(dòng)波動(dòng)提示為神經(jīng)根松解徹底，在“8”神經(jīng)根、“12”神經(jīng)根為最佳松解位。置入射頻消融電極椎間盤內(nèi)多點(diǎn)消融、電凝，退電極于后縱韌帶及纖維環(huán)開窗處，熱凝開窗口。鏡下觀察無活動(dòng)性出血，神經(jīng)根松弛，硬脊膜囊波動(dòng)可，退出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合，無菌敷料覆蓋。見圖2。

1.4.2椎板開窗組 采用椎板開窗髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療。麻醉成功后，患者取俯臥位，“C”臂透視定位于病變棘突間隙。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌巾，貼護(hù)皮膜。以病變節(jié)段棘突間隙為中心作后正中切口長約4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露病變節(jié)段椎板至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，明確突出一側(cè)椎間隙，刮匙刮開間隙黃韌帶上下附著點(diǎn)，椎板咬骨鉗咬除病變節(jié)段上腰椎下1/3椎板和下腰椎上2/3椎板至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，暴露黃韌帶止點(diǎn)；棉片剝離黃韌帶和硬膜黏連，刮匙掛除黃韌帶，見黃韌帶肥厚，暴露硬膜囊及神經(jīng)根。探查神經(jīng)根，棉片小心保護(hù)神經(jīng)根并擴(kuò)大輕柔牽向內(nèi)側(cè)，摘除脫出的髓核組織；探查纖維環(huán)，對于突出的纖維環(huán)給予尖刀環(huán)形切開，擴(kuò)大纖維環(huán)破口，用髓核咬鉗在椎間隙掏出髓核組織及破碎纖維環(huán)、骺環(huán)組織，生理鹽水沖洗后，再次用髓核咬鉗掏除髓核組織，椎板咬鉗擴(kuò)大神經(jīng)管。生理鹽水反復(fù)沖洗切口，切口留置引流管，逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口。

1.5觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)切口長度、出血量以及手術(shù)時(shí)間。手術(shù)前、術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI），手術(shù)后6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行Macnab療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.5.1 VAS評(píng)分 VAS評(píng)分[4]采用一長為10 cm的直尺，“0”分代表無痛，“1～3”分代表輕度疼痛，“4～6”分代表中度疼痛，“7～10”分代表重度疼痛，中間每1 cm刻度代表1分疼痛程度，患者根據(jù)自身疼痛程度選擇相應(yīng)的疼痛分?jǐn)?shù)。

1.5.2 ODI評(píng)分 ODI評(píng)分是一項(xiàng)重要的評(píng)定腰痛功能量表，臨床廣泛應(yīng)用于腰痛患者功能狀態(tài)的評(píng)定，主要從疼痛情況、單項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能和患者綜合運(yùn)動(dòng)功能3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定結(jié)果為0%則表示正常，評(píng)定結(jié)果越接近100%，則表示功能障礙嚴(yán)重[5]。ODI評(píng)分用于腰痛功能狀態(tài)評(píng)定，具有較高的可信度和效度[6]。

1.5.3 Macnab療效分級(jí)評(píng)定 本研究采用Macnab療效分級(jí)評(píng)定對治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。①優(yōu)：無疼痛癥狀，運(yùn)動(dòng)功能良好，生活和工作恢復(fù)正常；②良：偶有神經(jīng)根性疼痛癥狀，主要癥狀和體征減輕，可參與調(diào)整后的工作；③可：功能狀態(tài)獲得一定程度上的改善，部分癥狀消失或減輕，工作和生活仍受影響；④差：持續(xù)神經(jīng)根受損表現(xiàn)，疼痛無改善，癥狀反復(fù)發(fā)作，術(shù)后與術(shù)前無明顯差異。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊用t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布但方差不齊用校正t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 經(jīng)皮椎間孔鏡組的手術(shù)切口長度短于椎板開窗組，出血量少于椎板開窗組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)皮椎間孔鏡組的手術(shù)時(shí)間雖然多于椎板開窗組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 手術(shù)前兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d和術(shù)后1個(gè)月時(shí)，經(jīng)皮椎間孔鏡組的VAS評(píng)分低于椎板開窗組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較 手術(shù)前兩組患者的ODI指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后ODI指數(shù)均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d和術(shù)后1個(gè)月時(shí)，經(jīng)皮椎間孔鏡組的ODI指數(shù)低于椎板開窗組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者M(jìn)acnab療效分級(jí)評(píng)定情況比較 椎板開窗組的優(yōu)良率略高于經(jīng)皮椎間孔鏡組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

椎間孔鏡技術(shù)是近20年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，是脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，臨床被廣泛應(yīng)用于脊柱外科疾病的微創(chuàng)治療[7]。隨著手術(shù)技術(shù)、器械和設(shè)備的發(fā)展以及人們對手術(shù)創(chuàng)傷觀念的改變，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為外科手術(shù)的趨勢。在這種環(huán)境下，椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。椎間孔鏡技術(shù)通過配合內(nèi)窺鏡的使用，可實(shí)現(xiàn)直視下治療椎間盤疾病[8]。椎間孔鏡技術(shù)可直接經(jīng)椎間孔入路直接將髓核摘除并進(jìn)行減壓，同時(shí)配合應(yīng)用鉆孔器和磨鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，結(jié)合射頻消融技術(shù)完成纖維環(huán)熱成形術(shù)，使受壓迫的神經(jīng)根獲得松解，對椎間盤引起的腰痛癥狀效果確切[9]。因此，椎間孔鏡技術(shù)具有手術(shù)切口小、手術(shù)損傷小、術(shù)中出血量少、對脊柱穩(wěn)定性影響較小、局部瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)迅速的特點(diǎn)。但是，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對手術(shù)者的手術(shù)技術(shù)有更高的要求。目前認(rèn)為，椎間孔技術(shù)在脊柱微創(chuàng)外科領(lǐng)域具有較廣泛的臨床適應(yīng)癥，特別是對腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎間孔狹窄、腰椎管狹窄癥、側(cè)隱窩狹窄等脊柱源性疾病具有一定的治療優(yōu)勢[10]。臨床研究亦證實(shí)[11，12]，椎間孔鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面具有良好的療效，具有手術(shù)切口更小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

椎板開窗減壓術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)方式，臨床應(yīng)用時(shí)間較長，應(yīng)用廣泛且療效較確切，其具有獨(dú)特的優(yōu)勢：①操作簡單，對手術(shù)技術(shù)要求較椎間孔鏡技術(shù)低；②手術(shù)視野清晰，可直視下進(jìn)行手術(shù)操作；③可充分去除肥厚的黃韌帶和增生的骨贅；④可擴(kuò)大潛行減壓神經(jīng)根管，充分松解壓迫；⑤通過術(shù)中小開窗及有限剝離，實(shí)現(xiàn)對脊柱結(jié)構(gòu)最大程度的保護(hù)，保留脊柱穩(wěn)定性。因此，椎板開窗減壓術(shù)可顯著緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀。但是，椎板開窗減壓術(shù)由于需要牽拉神經(jīng)根和硬脊膜以實(shí)現(xiàn)對突出物的充分暴露，因此有導(dǎo)致神經(jīng)根損傷和術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥具有較好的療效，可顯著緩解患者的疼痛癥狀和改善脊柱活動(dòng)功能。與傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除術(shù)比較，經(jīng)皮椎間孔鏡的優(yōu)勢在于手術(shù)切口小、術(shù)中出血少以及術(shù)后患者恢復(fù)快。雖然經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和椎板開窗髓核摘除術(shù)在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的療效以及對患者疼痛和脊柱活動(dòng)功能的影響無顯著差異，但是在術(shù)后早期，特別是術(shù)后7 d～術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可更好地緩解患者疼痛癥狀和改善脊柱活動(dòng)功能。筆者推測，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)一方面成功摘除突出的椎間盤，解除神經(jīng)根壓迫，有利于降低局部神經(jīng)炎癥；另一方面，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對手術(shù)部位的微創(chuàng)，有利于降低手術(shù)操作引起的局部炎癥。因此，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥是有效的，有利于術(shù)后早期疼痛癥狀緩解和脊柱功能恢復(fù)。同時(shí)，椎板開窗減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效是確切的，雖然在早期改善疼痛和脊柱功能方面較經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)稍差，但其遠(yuǎn)期療效與經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)差不多。因此，對有條件的醫(yī)院和醫(yī)師，在具備較高的醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)的情況下，應(yīng)考慮使用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥；對于基層醫(yī)院或醫(yī)療條件和技術(shù)相對落后的醫(yī)院來說，椎板開窗減壓術(shù)也許是治療腰椎間盤突出癥更好的選擇。

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收稿日期：2018-5-7；修回日期：2018-5-29

編輯/楊倩