趙琦 尹艷嬌 張志純

根管器械預(yù)備過程中會產(chǎn)生大量碎屑和殘髓混合物附著在根管壁形成玷污層[1]。根管沖洗可以通過清除根管內(nèi)殘余牙髓組織及細(xì)菌、去除根管壁玷污層來達(dá)到潔凈根管的目的。去除玷污層可使牙本質(zhì)小管口開放，提高藥物對根管壁的滲透性及順應(yīng)性從而提高根充的密閉性[2]。目前臨床上常用次氯酸鈉與EDTA聯(lián)合使用去除玷污層，但臨床應(yīng)用效果不佳。沖洗液清除玷污層與諸多因素有關(guān)，本實驗比較在不同沖洗溫度和作用時間下，Qmix、MTAD與EDTA清除根管玷污層的能力，來尋找一種有效清除根管玷污層的方法，創(chuàng)造更好的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實驗牙的收集 收集2016-08～2017-03錦州市口腔醫(yī)院外科門診因牙周病新鮮拔除的單根前牙240 顆，離體牙要求發(fā)育完全且牙體無齲，未進(jìn)行牙髓治療或充填治療，無根折。超聲震蕩去除牙周膜和牙結(jié)石并清潔干凈，儲存于溫度4 ℃ 0.9%生理鹽水溶液中備用。

1.1.2 材料和儀器 根管雙側(cè)開口沖洗頭(21 mm,皓齒，美國)；機(jī)用鎳鈦器械Protaper next (Dentsply Maillefer,瑞士)；掃描電子顯微鏡(JSM-6390，JEOL，日本電子公司)；QMix溶液 (5 ml，登士柏，美國)；0.9%生理鹽水、1%次氯酸鈉 (250 ml，天馳生物科技有限公司)、0.9%生理鹽水、EDTA溶液(25 ml，武漢朗力生物醫(yī)藥)；MTAD溶液(25 ml，武漢力朗)。

1.2 實驗分組

按照隨機(jī)數(shù)字表法將240 顆實驗樣本分為4 組(n=60)，Qmix組、MTAD組、EDTA組(陽性對照)與生理鹽水組(陰性對照)，再根據(jù)沖洗溫度和沖洗時間按照隨機(jī)數(shù)字表法分為6 小組(n=10)，分別為4 ℃ 30 s組、4 ℃ 60 s組、20 ℃ 30 s組、20 ℃ 60 s、37 ℃ 30 s組和37 ℃ 60 s組。

1.3 根管預(yù)備

將240 顆實驗樣本均在距根尖14 mm處用高速渦輪機(jī)在冷水冷卻下截冠，拔盡牙髓。用ISO標(biāo)準(zhǔn)手用不銹鋼K型銼疏通根管到15#并確定工作長度(WL)。使用Protaper next機(jī)用鎳鈦銼，馬達(dá)在轉(zhuǎn)速300 r/min，扭矩2.8 N/cm下按照X1→X2→X3順序預(yù)備根管，至X3到達(dá)工作長度。根管機(jī)械預(yù)備過程中，每更換1 次挫用1 ml 1%次氯酸鈉溶液采用側(cè)方?jīng)_洗方式進(jìn)行根管沖洗，時間控制在60 s[3]，并以10#K 銼疏通根管以防堵塞。根管沖洗過程中使針頭深達(dá)工作長度做上下提拉針頭動作，使用10#牙膠尖在工作長度上下運動[4-5]，以達(dá)到無阻力回流通暢。根管機(jī)械預(yù)備完成后，根據(jù)終末沖洗方案進(jìn)行終末沖洗。終末沖洗完成后均用5 ml蒸餾水沖洗60 s再用無菌紙尖干燥根管[6]。全部根管預(yù)備均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，并控制時間在15 min有內(nèi)。

1.4 掃描電子顯微鏡觀察

使用無菌小棉球堵塞離體牙根管口，在冷水不斷冷卻下用低速片切盤沿唇頰側(cè)牙體長軸將牙分成兩半。分牙后取較完整的一半實驗樣本放入2.5%戊二醛溶液(電鏡專用)中固定24 h，固定后再浸泡于無菌蒸餾水中24 h，然后依次放入30%、50%、70%、80%、90%、95%、100%的酒精中脫水置換各15 min[7]，制作樣品，噴金。SEM觀察根管根上1/3(距根尖10～12 mm)、根中1/3(距根尖6～7 mm)和根尖1/3(距根尖2～3 mm)玷污層的去除情況。由一名未參與本研究的檢查者采用單盲法，分別在實驗樣本的根尖1/3、根中1/3和根上1/3處進(jìn)行觀察，并隨機(jī)選取3 個視野放大1 000 倍進(jìn)行拍照，共計拍攝1 620 張照片。由未參與本次實驗的4 名研究者對電鏡照片的玷污層去除情況進(jìn)行評分，以排除檢查者的偏倚。評分標(biāo)準(zhǔn)參照Hulsmann等[8]玷污層分級標(biāo)準(zhǔn)。本實驗為了保持檢查者自身評分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，前100 張照片進(jìn)行了2 次評分(圖 1)。

圖 1 SEM評分標(biāo)準(zhǔn)圖 (×1 000)

1.5 評分標(biāo)準(zhǔn)

Hulsmann等[8]標(biāo)準(zhǔn)如下：1分=根管壁無玷污層覆蓋且牙本質(zhì)小管開放程度為100%；2分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度為0%～25%；3分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度為25%～50%；4分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度50%～75%；5分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度75%～100%(圖 1)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理分析。因為根管壁玷污層評分為等級資料，統(tǒng)計方法應(yīng)用Kruskal-WallisH檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)行兩兩比較，應(yīng)用Mann-Whitney檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一致性檢驗

4名檢查者得到Kappa>0.7，說明檢查者之間一致性良好。

2.2 掃描電鏡下觀察各組去除玷污層的情況

Qmix組：本組根管玷污層清除效果優(yōu)于MTAD組、EDTA組、生理鹽水組(P<0.001)，組內(nèi)比較，在溫度不變時，沖洗時間60 s組優(yōu)于30 s組；在沖洗時間一定時，20 ℃和37 ℃優(yōu)于4 ℃(P<0.05)。MTAD組：本組根管玷污層清除效果優(yōu)于EDTA組與生理鹽水組(P<0.001)，組內(nèi)比較，在溫度不變時，沖洗時間60 s組優(yōu)于30 s組；在沖洗時間一定時，20 ℃和37 ℃優(yōu)于4 ℃(P<0.05)。EDTA組：本組根管玷污層清除效果優(yōu)于生理鹽水組(P<0.001)，組內(nèi)比較，在溫度不變時，沖洗時間60 s組優(yōu)于30 s組；在沖洗時間一定時，20 ℃和37 ℃優(yōu)于4 ℃(P<0.05)。生理鹽水組：幾乎不能清除玷污層，溫度和沖洗時間改變時仍不能清除玷污層(表 1)。

3 討 論

以下因素可能影響玷污層的清除：沖洗液的接觸時間和面積、量、溫度、濃度、機(jī)械攪動方式等。玷污層的清除會因為改變其中一個因素而隨之改變。本實驗從沖洗液的溫度和沖洗時間兩方面探究Qmix、MTAD及EDTA對根管玷污層的清除效果，并得出結(jié)果，溫度與沖洗時間一定時，Qmix沖洗液比MTAD和EDTA沖洗液能更有效去除玷污層，這與Vemuri等[9]的研究相似。因為Qmix沖洗液化學(xué)成分由EDTA、氯己定、表面活性成分等構(gòu)成[10]，pH值為7.5～8，呈弱堿性，能夠有效去除玷污層且有抗菌的功效[11]。

有研究表明升高溫度的次氯酸鈉能更有效的去除玷污層的有機(jī)成分[12]，本實驗探討溫度與作用時間與玷污層的關(guān)系，得出結(jié)論，Qmix組溫度升高，玷污層清除能力增強(qiáng)，這可能與沖洗液表面活性分子作用速度加快，沖洗液分子表面張力增加[13]，更好的滲入牙本質(zhì)，尤其是根尖區(qū)域。MTAD組溫度升高，玷污層清除能力增強(qiáng)，MTAD溶液由多西環(huán)素、檸檬酸和Tween-80構(gòu)成，溫度升高檸檬酸的有效濃度升高，去除玷污層的能力增強(qiáng)，這與?I?ek等[14]研究結(jié)果相吻合。

表 1 各組根管玷污層的清除情況 (n)

生理鹽水作為對照組，無化學(xué)作用，只發(fā)揮了機(jī)械沖洗作用，無論改變沖洗時間還是沖洗液的溫度，從掃描電鏡結(jié)果看，生理鹽水單純的沖洗并不能清除根管預(yù)備后產(chǎn)生的碎屑及玷污層，牙本質(zhì)小管開口幾乎沒有開放。因此在根管沖洗過程中沖洗液的化學(xué)性質(zhì)發(fā)揮著重要的作用，一味地延長沖洗時間并不會一定增加沖洗效果。選用EDTA和基礎(chǔ)沖洗液次氯酸鈉為陽性對照組，已有研究表明[15]，EDTA可以去除玷污層中的無機(jī)成分，次氯酸鈉可以去除玷污層中的有機(jī)成分，本實驗結(jié)果顯示，玷污層去除能力：Qmix組>MTAD組>EDTA組，進(jìn)一步驗證本實驗結(jié)論。

本實驗研究提示，Qmix組、MTAD組在60 s玷污層清潔效果好于30 s(P<0.05)。根管沖洗時間不宜過長，沖洗時間過長，MTAD的抗菌譜、穩(wěn)定性、是否使牙變色以及其它副作用[16]。但用MTAD做沖洗后，可以破解粒子的水合作用進(jìn)而引起充填物所修補的穿孔處強(qiáng)度和封閉性的改變，具有一定臨床隱患[17]。

本實驗設(shè)計時選取牙根根上、根中、根尖3 個斷面進(jìn)行研究，并得出結(jié)論，各組玷污層去除能力強(qiáng)弱：根上>根中>根尖 (P<0.05)。本實驗結(jié)果還表明，無論如何改變沖洗方案，根尖1/3的玷污層去除效果都較差，因為根尖1/3解剖結(jié)構(gòu)狹窄，牙本質(zhì)小管數(shù)目相對較少且開口小，牙本質(zhì)礦化程度隨年齡的增加而增加，有效的沖洗液到達(dá)根尖區(qū)域少，而且回流差[18]。

綜上，在本實驗條件提示下，采用37℃的Qmix沖洗液清洗60 s清除玷污層的效果最好。由于根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上雖然去除玷污層的方法很多，但仍難徹底清除尤其根尖部。影響玷污層清除的因素還有很多，如牙根的長短，根尖孔直徑的大小，沖洗液的接觸時間和面積，根管形態(tài)，沖洗設(shè)備的不同等。本實驗盡可能使研究的基線一致，由于Qmix是新興根管沖洗液，國內(nèi)研究較少且實驗是在離體牙上進(jìn)行的，還需要進(jìn)一步臨床探究考證。