陳黎 黃華 邱榮敏

下頜乳磨牙對咀嚼功能及頜面部的生長發(fā)育起重要作用，亦是兒童齲病和牙髓根尖周病的好發(fā)牙位，對其牙根及根管形態(tài)進(jìn)行研究具有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前關(guān)于乳磨牙根管形態(tài)的研究資料相對欠缺，本研究應(yīng)用錐體束CT(CBCT)觀察分析下頜第一乳磨牙牙根及根管，描述其在根分叉平面的數(shù)目及分布，研究結(jié)果可為臨床上乳磨牙牙髓病及根尖周病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

收集2011-03～2014-03在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的3～10 歲兒童因多生牙、頜面部外傷及腫瘤、正畸治療定位埋伏牙或其他病變診斷等原因所拍攝的CBCT影像資料。在拍攝CBCT前均已告知患兒監(jiān)護(hù)人，并獲監(jiān)護(hù)人的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像清晰并能完整反映下頜第一乳磨牙的牙根和根管情況；②牙根未見明顯吸收；③未行根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像欠清晰或不能完整反映下頜第一乳磨牙的牙根和根管情況；②牙根有生理性或病理性吸收；③曾行根管治療。

1.2 CBCT測量方法

患者直立站于成像系統(tǒng)前，其頦部置于頦托內(nèi)，平視前方使眼耳平面與地平面平行，操作者在控制面板上選擇適當(dāng)模式，讓上下牙列整個進(jìn)入投照視野。掃描條件：電壓80 kV，電流5.0 mA，曝光時間為17 s。

1.3 質(zhì)量控制

影像研究人員為2 名兒童口腔?？漆t(yī)生。影像資料分析前，研究人員對10 張CBCT影像中的下頜第一乳磨牙的牙根及根管形態(tài)進(jìn)行分析，行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗，Kappa值為0.86。當(dāng)2名口腔醫(yī)生對同一影像的判斷存在分歧時，則由另外一名放射科高年資醫(yī)生再次分析，直到3 名醫(yī)生共同討論達(dá)成一致結(jié)果后方納入樣本。

1.4 信息記錄

2 名研究人員各自獨立對影像進(jìn)行分析，記錄每張CBCT影像提供的信息,包括患者姓名、性別、年齡、牙位、牙根及根管在根分叉平面的數(shù)目及分布類型。影像的對比度和亮度通過CBCT內(nèi)置軟件的圖像處理工具來調(diào)整，以確保最佳的可視化。

1.5 牙根和根管分類法

本項研究根據(jù)牙根、根管的數(shù)目及分布進(jìn)行分類，每種類型由4 位數(shù)字表示，從左到右依次代表近中牙根數(shù)、近中根管數(shù)、遠(yuǎn)中牙根數(shù)、遠(yuǎn)中根管數(shù)，如1111型，表示近中1個牙根，近中1個根管，遠(yuǎn)中1個牙根，遠(yuǎn)中1個根管，以此類推。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗比較下頜第一乳磨牙牙根三根變異以及根管常見類型在性別間及左右側(cè)間分布的差異；采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本研究納入的94 張CBCT片中，男性患兒53 人(56.38%)，女性患兒41 人(43.62%)，年齡為3～10歲，平均年齡為(7.46±1.60) 歲。下頜第一乳磨牙共164 顆，左側(cè)78 顆，右側(cè)86 顆。

2.1 下頜第一乳磨牙牙根及根管的總體分布情況

納入樣本的164 顆下頜第一乳磨牙，近中均為單根，其中單根單根管者113 顆(68.90%)，單根雙根管者51 顆(31.10%)；遠(yuǎn)中單根者147 顆(89.63%)，遠(yuǎn)中雙根者17 顆(10.37%)，其中遠(yuǎn)中單根單根管者91 顆(55.49%)，單根雙根管者53 顆(32.32%)，單根三根管者3 顆(1.83%)，雙根雙根管者17 顆(10.37%)(圖 1)。單根單根管時根管的橫斷面為扁圓形；單根雙根管與雙根雙根管時頰舌側(cè)兩根管橫斷面為圓形；單根三根管時三根管橫斷面均為圓形，頰側(cè)、中央兩根管相對較小，舌側(cè)根管相對較粗大(圖 2)。

圖 1 164 顆下頜第一乳磨牙牙根數(shù)及根管數(shù)的總體分布

2.2 下頜第一乳磨牙的牙根數(shù)目及分布比較

164 顆下頜第一乳磨牙中，2 根者147 顆(89.63%)，3 根者(即三根變異者)17 顆(10.37%)，其在不同性別及左右側(cè)間的分布及比較見表 1。卡方檢驗結(jié)果顯示，下頜第一乳磨牙三根變異性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)，且男性高于女性，而左右側(cè)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.789)。

表1 下頜第一乳磨牙三根變異在不同性別和左右側(cè)間的比較 [n(%)]

2.3 下頜第一乳磨牙的根管數(shù)目及分布類型

164 顆下頜第一乳磨牙中，31.10%(51/164)有2 個根管，60.37%(99/164)有3 個根管，8.54%(14/164)有4 個根管，共有七種根管分布類型(圖 2，表 2)。2 個根管者均為1111型(31.10%)；3 個根管者分為1112型(27.44%)，1211型(24.39%)，1122型(8.54%)；4 個根管者分為1212型(4.88%)，1222型(1.83%)，1113型(1.83%)。1111型、1112型、1211型根管較為常見，占七種根管分布類型的82.93%，其在不同性別及左右側(cè)間的分布及比較見表 3，經(jīng)卡方檢驗，常見3 種類型在不同性別及左右側(cè)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.153,0.133)。

圖 2 下頜第一乳磨牙七種根管類型的CBCT影像

表 2 下頜第一乳磨牙七種根管類型的分布和百分比

注：1111：近遠(yuǎn)中各1 個牙根，每個牙根里各1 個根管；1112：近遠(yuǎn)中各1 個牙根，近中根1 個根管，遠(yuǎn)中根2 個根管；1211：近遠(yuǎn)中各1 個牙根，近中根2 個根管，遠(yuǎn)中根1 個根管；1122：近中1 個牙根，遠(yuǎn)中2 個牙根，近中根1 個根管，遠(yuǎn)中根2 個根管；1212：近遠(yuǎn)中各1 個牙根，近中根2 個根管，遠(yuǎn)中根2 個根管；1222：近中1 個牙根，遠(yuǎn)中2 個牙根，近中根2 個根管，遠(yuǎn)中根2 個根管；1113：近遠(yuǎn)中各1 個牙根，近中根1 個根管，遠(yuǎn)中根3 個根管

表 3 下頜第一乳磨牙常見根管類型在不同性別和左右側(cè)間的比較

3 討 論

下頜第一乳磨牙被認(rèn)為是根管形態(tài)最為復(fù)雜的乳牙[1-2]，其牙根及根管變異較大，因此掌握其數(shù)目及分布規(guī)律，才能避免根管遺漏，提高根管治療的成功率。

目前，研究牙根及根管常用的方法為傳統(tǒng)X線投影成像技術(shù)[3-5]，該方法以二維圖片的形式顯示三維物體形態(tài)，易造成根管影像的重疊，清晰度有限，精確度不高。另一種傳統(tǒng)方法-透明牙法[6-9]則需要以離體牙為研究對象，而完整離體乳牙的收集較為困難，樣本數(shù)量有限，而且樣本制備過程中對牙體有破壞[10]。CBCT是出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代的錐體束容積體層成像技術(shù)[11]，由于其具有圖像精確，清晰度高，以及可重建獲得三維圖像等優(yōu)勢[12]，近年來已成為較為理想的研究牙根和根管形態(tài)的非侵入性方法。目前，CBCT已被廣泛應(yīng)用于研究上下頜恒磨牙牙根及根管形態(tài)[13-16]，但將其應(yīng)用于乳磨牙牙根及根管形態(tài)的研究少有報道。陽嬋等[17]應(yīng)用CBCT對下頜第二乳磨牙的牙根及根管形態(tài)進(jìn)行研究，認(rèn)為CBCT是研究乳磨牙牙根及根管形態(tài)可信賴的方法。

下頜第一乳磨牙的牙根穩(wěn)定期為3～8 歲[18]，但亦有兒童存在牙齡比年齡滯后的現(xiàn)象。故本研究選擇的是年齡3～10 歲兒童的CBCT影像資料，納入的樣本牙基本處于牙根穩(wěn)定期，牙根已發(fā)育完成但又尚未開始吸收。為使結(jié)果更加準(zhǔn)確，排除了病理性吸收及曾行根管治療的樣本。

下頜乳磨牙的牙根通常有2 個，即近中根和遠(yuǎn)中根;少數(shù)牙有3個根，即遠(yuǎn)中根再分為遠(yuǎn)中頰根和遠(yuǎn)中舌根，這種情況稱為三根變異[18]。Song等[3]對韓國4 050張兒童根尖X線片進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙的三根變異率為9.7%，Tu等[5]在中國臺灣地區(qū)對121 例2.4～10.4 歲兒童的下頜第一乳磨牙咬翼片進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其三根變異率僅為2.9%，而本研究中下頜第一乳磨牙的三根變異率為10.37%，高于前兩者，推測原因可能由于前兩者采用二維的X線片(根尖片、咬翼片)進(jìn)行研究，未能解決影像重疊的問題，易把三根錯看成兩根。此外，樣本人群的不同，也可能導(dǎo)致對下頜第一乳磨牙三根變異情況的報道存在差異。

有研究報道下頜恒磨牙三根變異的性別差異，但其結(jié)果不盡相同。有研究發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙的三根變異率男性高于女性[3]，亦有學(xué)者報道男女之間差異無顯著性[19]或三根變異在女性中更為多見[20]。本研究中，下頜第一乳磨牙的三根變異率男性高于女性，左右側(cè)間差異無顯著性，與Song等[3]的研究結(jié)果一致。這種性別間差異現(xiàn)象的出現(xiàn)，可能是因為男性咀嚼力大于女性，而三根牙較兩根牙穩(wěn)定性高，能承受更大的咬合力，更能適合男性咀嚼力的要求[17]。

乳磨牙的根管數(shù)與牙根數(shù)有關(guān)，《兒童口腔醫(yī)學(xué)》第4版教材與《兒童口腔醫(yī)學(xué)》第3版教材中對下頜乳磨牙根管分布規(guī)律的描述不盡相同。《兒童口腔醫(yī)學(xué)》第4版[18]提到：下頜乳磨牙的根管數(shù)為2～4 個，其中3 個根管者即2 個遠(yuǎn)中根管與1 個近中根管或2 個近中根管與1 個遠(yuǎn)中根管，且前者更為多見，這與《兒童口腔醫(yī)學(xué)》第3版[21]提到的下頜乳磨牙3根管者全為2 個近中根管與1 個遠(yuǎn)中根管不同。亦有國內(nèi)外學(xué)者在臨床工作中對下頜乳磨牙根管進(jìn)行觀察，而無論是根管數(shù)目還是根管分布上，兩者的結(jié)果都不一致。Aminabadi等[22]對85 名4～6 歲兒童患者的下頜乳磨牙進(jìn)行觀察時發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙有3～4 個根管，其近中100%含有2 個根管，遠(yuǎn)中有1 個或2 個根管；呂晶等[1]對85 名4～6 歲兒童患者的下頜乳磨牙進(jìn)行觀察時發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙有2～4 個根管，78.26%為3根管，其中83.33%為近中1 個根管、遠(yuǎn)中2 個根管。而本研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙有2～4 個根管，其中3 個根管的情況居多，而3 個根管中又以近中1 個根管遠(yuǎn)中2 個根管的情況居多。這與兒童口腔醫(yī)學(xué)第4版相關(guān)章節(jié)的描述及呂晶等在臨床上觀察的結(jié)果一致。本研究還顯示，下頜第一乳磨牙近中根的根管系統(tǒng)相對較簡單，單根單根管者居多(68.90%)，其余為單根雙根管(31.10%)。遠(yuǎn)中根的根管系統(tǒng)則較復(fù)雜，有單根單根管(55.49%)、單根雙根管(32.32%)、雙根雙根管(10.37%)、以及單根三根管(1.83%)。下頜第一乳磨牙的根管類型分為7 種，其中1111型、1112型、1211型較為常見，分別占31.10%、27.44%、24.39%。這與陽嬋等[17]對下頜第二乳磨牙根管分布的研究結(jié)果不同，說明下頜第一乳磨牙與下頜第二乳磨牙在根管分布上存在較大差異。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)3例臨床上極少見到的1113型根管，雖然變異發(fā)生率很低，僅為1.83%，但作為兒童口腔?？漆t(yī)生，在進(jìn)行根管治療臨床操作時，應(yīng)該特別注意此根管類型，以免遺漏根管。

總而言之，CBCT是觀察乳牙牙根和根管系統(tǒng)的理想方法。下頜第一乳磨牙以2 個牙根居多，少數(shù)有3 個牙根，三根變異發(fā)生率男性高于女性。下頜第一乳磨牙有2～4 個根管，分為7 種類型。在行下頜第一乳磨牙根管治療時，口腔醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識其牙根和根管的數(shù)目及分布規(guī)律，考慮其根管類型的多樣性，以提高根管治療的成功率。