王春風(fēng) 李詠 金玲 趙光葉 劉一龍

慢性牙周炎主要表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血，牙周袋形成，牙槽骨吸收，牙齒松動(dòng)移位，最終導(dǎo)致牙齒脫落，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF)是牙周的重要防御體系之一，其內(nèi)容物細(xì)胞因子對(duì)于牙周炎癥的變化更為敏感，可直接或者間接影響牙周疾病的變化發(fā)展[2]。其中單核細(xì)胞趨化因子(monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1)和白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)對(duì)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞具有很強(qiáng)的趨化活性，在牙周炎炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著十分重要的作用。有研究[3-5]顯示牙周炎病原菌的水平及牙周探診深度、附著喪失等牙周指數(shù)與MCP-1、IL-8總量呈正相關(guān)。吸煙是慢性牙周炎的高危因素，嚴(yán)重影響著慢性牙周炎患者齦溝液中細(xì)胞因子水平，從而影響著牙周基礎(chǔ)治療的療效[6-7]。本研究通過(guò)對(duì)80 例吸煙和不吸煙的慢性牙周炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，檢測(cè)治療前后牙石指數(shù)、探診出血指數(shù)、牙周探診深度、牙周附著喪失水平和齦溝液中MCP-1、 IL-8表達(dá)水平的變化，探討吸煙對(duì)慢性牙周炎患者牙周基礎(chǔ)的療效和齦溝液中MCP-1、IL-8表達(dá)的影響，以期為牙周炎的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例選擇及分組 選取2015-05～2016-05來(lái)該院口腔科診治的慢性牙周炎患者80 例，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。按照是否吸煙分為2 組，其中吸煙組40 例(吸煙患者要求日均吸煙量≥10 支，具有連續(xù)3 年以上吸煙史)：男26 例，女14 例，年齡(39.52±5.33) 歲；非吸煙組40 例：男 25 例，女15 例，年齡(38.49±5.28) 歲。2 組患者在年齡、性別等一般資料方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.1.2 慢性牙周炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)[8]選取符合國(guó)際牙周炎研討會(huì)制定的慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象：①PD≥5 mm、AL>4 mm的牙占受檢牙的30%以上，或PD>4 mm且AL≥3 mm的牙占受檢牙的60%以上；②BOP陽(yáng)性：即牙周袋探診深度檢查完成后10 s內(nèi)齦溝有出血；③牙齦炎癥。然后從完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)的每個(gè)慢性牙周炎患者的口腔中選取流行病學(xué)代表牙位11、16、26、31、36、46作為研究牙齒進(jìn)行追蹤研究，每顆牙均做頰、舌側(cè)的遠(yuǎn)中、正中和近中6 個(gè)位點(diǎn)記錄，統(tǒng)一使用CPI牙周探針，進(jìn)行菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、探診出血(bleeding on probing，BOP，0=探診不出血，l=探診出血)、探診深度(probing depth，PD)、附著喪失(clinical attachment Loss，AL)檢查，6 個(gè)位點(diǎn)的PD和AL平均值即為每個(gè)牙的結(jié)果，受檢牙的平均值即為患者的平均結(jié)果。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①系統(tǒng)性疾病，如高血壓，糖尿病，炎性感染性疾病，局部感染，病毒感染，真菌感染，風(fēng)濕性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②3 個(gè)月內(nèi)有非甾體類(lèi)抗炎藥和其他用藥史者等;③實(shí)驗(yàn)牙經(jīng) X線檢查確診存在根尖周病或咬合創(chuàng)傷;④半年內(nèi)接受過(guò)牙周治療。

1.1.4 吸煙者和不吸煙者的判斷標(biāo)準(zhǔn) 吸煙者判斷標(biāo)準(zhǔn)：日均吸煙量大于10 支，連續(xù)3 年以上者；不吸煙者的判斷標(biāo)準(zhǔn)：從未吸煙者。

1.2 方法

1.2.1 牙周基礎(chǔ)治療及牙周指標(biāo)檢查[9]對(duì)2 組患者均進(jìn)行相同的齦上潔治術(shù)和齦下刮治術(shù)，在治療過(guò)程中禁用抗生素，治療后對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生健康宣教，并使其掌握基本的刷牙方法，吸煙組患者囑其保持日常的吸煙習(xí)慣和數(shù)量；并于牙周治療前及治療4 周后進(jìn)行PLI、PD、BOP、AL等牙周指標(biāo)檢查，所有檢查和治療均由同一名牙周醫(yī)生完成(Kappa值為0.92)。

1.2.2 GCF 的采集[10-11]于牙周治療前及治療4 周后采用濾紙吸附法采集GCF，選擇牙頸部無(wú)齲損及充填體、PD≥3 mm、AL≥1 mm，牙槽骨存在不同程度破壞的磨牙作為實(shí)驗(yàn)牙。去除實(shí)驗(yàn)牙上大塊的牙石及牙斑菌，用無(wú)菌棉球?qū)⒀烂娌粮珊?，溫空氣輕吹實(shí)驗(yàn)牙及周?chē)例l，用濾紙條(上海Whatman)(使用前稱(chēng)重)分別插入實(shí)驗(yàn)牙頰、舌側(cè)近中及遠(yuǎn)中4 個(gè)位點(diǎn)的齦溝或牙周袋內(nèi)，稍有阻力即止，取樣后分別將濾紙條放入EP管中密封稱(chēng)重，并計(jì)算GCF的重量(取樣后重量-取樣前重量),然后根據(jù)GCF 的比重(1 mg/μl)將其換算成體積(μl)，置于-70 ℃環(huán)境中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 GCF中MCP-1、IL-8檢測(cè) 將保存待檢的 GCF 樣本取出后與試劑盒一起平衡至室溫后，加入100 μl PBS 緩釋液 以5 000 r/min 速度離心5 min，然后去除濾紙條，保留上清液。分別采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)GCF中MCP-1、IL-8。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 牙周指標(biāo)檢查結(jié)果

治療前吸煙組牙周指標(biāo)中PLI、BOP 明顯高于非吸煙組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療后4 周，2 組患者的PLI、BOP、PD、AL四項(xiàng)牙周指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05)，但吸煙組的PLI、BOP、PD、AL四項(xiàng)牙周指標(biāo)的降低幅度明顯小于非吸煙組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表 1)。

2.2 治療前后 GCF體積的變化

治療前吸煙組GCF體積高于非吸煙組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);治療后4 周，2 組GCF體積較治療前明顯降低(P<0.05)，但吸煙組GCF體積降低幅度明顯小于非吸煙組(P<0.05)(表 2)。

2.3 MCP-1、IL-8檢測(cè)結(jié)果

治療前吸煙組 MCP-1、IL-8濃度高于非吸煙組(P<0.05);治療后4 周，2 組 MCP-1、IL-8濃度均較治療前明顯降低(P<0.05)，但吸煙組MCP-1、IL-8濃度降低幅度明顯小于非吸煙組(P<0.05)(表 3)。

2.4 吸煙與牙周臨床指標(biāo)及GCF、MCP-1、IL-8相關(guān)性分析

將吸煙組患者治療前的吸煙指數(shù)(平均每天吸煙量×吸煙年限)與牙周臨床指標(biāo)PLI、BOP、PD、AL及GCF、MCP-1、IL-8做相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)現(xiàn)吸煙指數(shù)與PLI、 BOP、MCP-1、IL-8、 GCF呈正相關(guān)(r=0.433、0.454、0.379、0.386、0.412，P<0.05)(表 4)。

表 1 2 組患者牙周基礎(chǔ)治療前后牙周指標(biāo)比較

注：①自身治療前后比較,P<0.05；②治療前組間比較，P<0.05；③降低幅度組間比較，P<0.05

表 2 2 組患者牙周基礎(chǔ)治療前后GCF體積比較

注：①治療前后自身比較，P<0.05；②組間比較，P<0.05

3 討 論

慢性牙周炎其致病機(jī)理不僅與牙周致病微生物有關(guān)，還與機(jī)體防御應(yīng)答有很大關(guān)系。柳鋒等[12]指出，牙周炎的發(fā)生、發(fā)展與齦溝液中的細(xì)胞因子有相關(guān)性，當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)細(xì)胞因子的表達(dá)水平出現(xiàn)異常，從而影響慢性牙周炎患者的炎癥程度和臨床癥狀。Lee等[13]比較健康牙周者、慢性牙周炎、牙齦炎患者的齦溝液和齦下菌斑發(fā)現(xiàn)，牙周炎病原菌的水平與MCP-1、IL-8總量呈正相關(guān)。Emingil等[14]發(fā)現(xiàn)牙周病患者隨著探診深度、附著喪失等牙周指數(shù)的升高，齦溝液中MCP-1、 IL-8的表達(dá)水平升高，牙周病的病理改變，如牙周炎癥、牙槽骨吸收都有MCP-1、IL-8的參與。

表 3 2 組患者牙周基礎(chǔ)治療前后MCP-1、IL-8濃度比較

注：①自身治療前后比較,P<0.05；②治療前組間比較，P<0.05；③降低幅度組間比較，P<0.05

表 4 吸煙與牙周臨床指標(biāo)及MCP-1、IL-8、GCF相關(guān)性分析

流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究[15]顯示，吸煙是牙周炎發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，它不僅損傷牙齦結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞與膠原纖維，導(dǎo)致牙周炎患病率高、病情重，而且調(diào)控細(xì)胞因子的釋放，降低牙齦的修復(fù)能力及牙周組織的重建功能，從而影響慢性牙周炎患者牙周基礎(chǔ)治療的療效和齦溝液中細(xì)胞因子的表達(dá)[16]。

本研究通過(guò)對(duì)吸煙和不吸煙慢性牙周炎患者牙周基礎(chǔ)治療前及治療4周后PLI、BOP、PD、AL的觀察和齦溝液中MCP-1、 IL-8濃度檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療前吸煙組牙周指標(biāo)中PLI、BOP明顯高于非吸煙組(P<0.05)，而其余牙周指標(biāo)PD、AL雖高于非吸煙組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示吸煙使慢性牙周炎患者菌斑增加，探針出血嚴(yán)重，與柳峰等[12]研究結(jié)果一致;此外治療前吸煙組慢性牙周炎患者GCF及其內(nèi)容物MCP-1、IL-8濃度明顯高于非吸煙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明吸煙也增加慢性牙周炎患者GCF及其內(nèi)容物MCP-1、IL-8表達(dá)水平。然后通過(guò)Pearson 相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)吸煙指數(shù)與PLI、 BOP、GCF 、MCP-1、IL-8呈正相關(guān)(r=0.433、0.454、0.379、0.386、0.412，P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明吸煙可能通過(guò)增加慢性牙周炎患者的牙菌斑和齦溝液，加重牙周炎癥和上調(diào)MCP-1、IL-8表達(dá)水平。牙周基礎(chǔ)治療后4 周，兩組患者的PLI、BOP、PD、AL四項(xiàng)牙周指標(biāo)和GCF體積及MCP-1、IL-8濃度均較治療前明顯改善(P<0.05)，表明無(wú)論是吸煙還是不吸煙的慢性牙周炎患者，牙周基礎(chǔ)治療均能有效控制2 組慢性牙周炎患者的菌斑感染及齦溝液量，改善牙周臨床癥狀，降低GCF中MCP-1、IL-8的濃度，與呂康波和吳敏等[17-18]的研究結(jié)果一致；但吸煙組患者的PLI、BOP、PD、AL四項(xiàng)牙周指標(biāo)和GCF體積及其內(nèi)容物MCP-1、IL-8濃度的降低幅度明顯小于非吸煙組(P<0.05)(表 1～2)，提示吸煙嚴(yán)重影響慢性牙周炎患者牙周基礎(chǔ)治療后PLI、BOP、PD、AL等牙周臨床癥狀的改善和GCF體積及其內(nèi)容物MCP-1、IL-8水平的下降。究其原因可能為:①吸煙造成牙齦成纖維細(xì)胞與膠原纖維損傷，抑制纖維細(xì)胞活性,阻礙牙周組織的新附著，從而降低牙周組織的修復(fù)能力；②吸煙組患者治療后其牙周各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于非吸煙組，表示患者仍存在一定的炎性癥狀。吸煙增加牙周炎性細(xì)胞的聚集，聚集的炎性細(xì)胞釋放MCP-1、IL-8，MCP-1、IL-8又反過(guò)來(lái)引起牙周炎細(xì)胞的聚積, 如此循環(huán)形成放大反應(yīng),從而影響了牙周癥狀的改善；③吸煙使慢性牙周炎患者齦溝液增加，并影響牙周基礎(chǔ)治療后齦溝液的降低，從而導(dǎo)致吸煙組牙周基礎(chǔ)治療后齦溝液MCP-1、IL-8濃度降低幅度小于非吸煙組。但是由于牙周基礎(chǔ)治療后觀察時(shí)間短只有4周，存在一定的局限性，其結(jié)論和具體機(jī)制有待驗(yàn)證和研究。

綜上所述，通過(guò)對(duì)吸煙和非吸煙慢性牙周炎患者牙周基礎(chǔ)治療前后PLI、BOP、PD、AL四項(xiàng)牙周指標(biāo)、齦溝液及其內(nèi)容物MCP-1、IL-8濃度的檢測(cè)和吸煙指標(biāo)與PLI、BOP、PD、AL、MCP-1、IL-8的Pearson 相關(guān)性分析，揭示吸煙嚴(yán)重影響了慢性牙周炎患者牙周基礎(chǔ)后牙周癥狀的改善和MCP-1、IL-8濃度的改變。因此，在慢性牙周炎的牙周基礎(chǔ)治療過(guò)程中，吸煙患者應(yīng)盡量少抽煙或戒煙來(lái)提高牙周基礎(chǔ)治療的效果。