祝青 魯勇 王增香

鼻咽癌作為一種惡性腫瘤，在頭頸部惡性腫瘤中占到了78.29%。放療作為治療鼻咽癌的首選方法，治療的同時(shí)常常會(huì)伴隨對(duì)其他正常組織的損傷[1-2]。鼻咽癌患者放射性治療，口腔常常會(huì)出現(xiàn)黏膜炎和潰瘍性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為口腔粘膜充血、潰瘍疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)對(duì)患者的生活、睡眠和身心造成嚴(yán)重的影響[3-4]。若護(hù)理不當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)部聚集大量的致病菌，進(jìn)一步的加重患者的不適合痛感，甚至還會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，有效的口腔護(hù)理模式可以大大降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。品管圈模式是通過(guò)組織相補(bǔ)、相近和相同性質(zhì)的人群組成的一個(gè)全體，發(fā)揮團(tuán)體智慧，參照統(tǒng)一程序，對(duì)問(wèn)題采取科學(xué)系統(tǒng)的方式進(jìn)行解決[5]，因此在口腔質(zhì)量護(hù)理管理中具有極其重要的應(yīng)用價(jià)值，然而品管圈護(hù)理模式對(duì)鼻咽癌患者口腔健康情況及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的影響鮮有報(bào)道，本研究選取2016-01～2017-01的鼻咽癌患者進(jìn)行品管圈模式進(jìn)行護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-01～2017-01我院收治的鼻咽癌放射性治療患者120 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷為鼻咽癌的患者；②入組前患者口腔健康狀況正常且肺部無(wú)炎癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨有其他嚴(yán)重疾病的患者；②不能自始至終完成本研究的患者。按照隨機(jī)數(shù)字法則分為2 組，每組60 例，其中對(duì)照組男性患者31 例，女性患者29 例，年齡41～65 歲，平均年齡(52.4±1.1) 歲；實(shí)驗(yàn)組男性患者32 例，女性患者28 例，年齡40～66 歲，平均年齡(53.4±1.2) 歲，2 組患者性別、年齡、鼻咽癌臨床分期以及放射性治療的劑量等基本資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開(kāi)，所有入選患者同意并簽署簽知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采取常規(guī)口腔護(hù)理模式，即采用電動(dòng)負(fù)壓牙刷和牙膏進(jìn)行口腔護(hù)理，早晚各1 次，且每隔4 h使用口腔消毒液進(jìn)行清潔。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)之上采取品管圈護(hù)理模式，即首先成立由2 名口腔醫(yī)師和12 名護(hù)理人員組成的品管圈小組，小組以口腔科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、護(hù)理部副主任為品管圈小組輔導(dǎo)員。以改善鼻咽癌患者口腔健康為工作目標(biāo)，采用頭腦風(fēng)暴法制作主題并且達(dá)成共識(shí)。一是采用改良的Beck口腔評(píng)分法對(duì)患者的口腔情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中口腔功能完好5 分，6～10 分則提示患者口腔出現(xiàn)輕度功能損傷，11～15 分則提示患者口腔出現(xiàn)中度損傷，16～20 分則提示患者口腔出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷。二是根據(jù)每個(gè)患者評(píng)分確定每天刷牙的次數(shù)，采用棉球擦拭的同時(shí)伴隨口腔護(hù)理液的沖洗。根據(jù)Beck評(píng)分情況采用棉簽蘸溫水來(lái)對(duì)患者的口腔和嘴唇進(jìn)行濕潤(rùn)。具體干預(yù)措施為：Beck評(píng)分5 分，對(duì)應(yīng)采取的護(hù)理措施為負(fù)壓吸引式牙刷刷牙2 次/d；評(píng)分6～10，對(duì)應(yīng)采取的護(hù)理措施為負(fù)壓吸引式牙刷刷牙2 次/d，濕潤(rùn)口腔和唇每隔4 h 1 次；評(píng)分11～15，對(duì)應(yīng)采取的護(hù)理措施為負(fù)壓吸引式牙刷刷牙3 次/d，濕潤(rùn)口腔和唇每隔2 h 1 次；評(píng)分16～20，對(duì)應(yīng)采取的護(hù)理措施為負(fù)壓吸引式牙刷刷牙每隔4 h 1 次，其中負(fù)壓吸引式刷牙和口腔擦拭護(hù)理每班各執(zhí)行1 次且濕潤(rùn)口腔和唇每隔1 h 1 次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)2 組患者的口腔異味發(fā)生率、口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌數(shù)、Beck評(píng)分變化以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎進(jìn)行對(duì)比。

1.3.1 Beck評(píng)分 根據(jù)Nancy J Ames改良的Beck進(jìn)行評(píng)分[6]，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表 1。

表 1 Beck評(píng)分表

1.3.2 口腔異味評(píng)價(jià)和口腔pH值測(cè)定 在護(hù)理前和第3、5天，由同一護(hù)士采用視覺(jué)評(píng)分法對(duì)患者口腔異味進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0 分表示無(wú)異味，10 分表示意味強(qiáng)烈，難以忍受。評(píng)分≥3 分表示有異味，3 分以下表示無(wú)異味。將pH試紙放入患者的唾液中20 s，浸潤(rùn)后與試紙色塊比對(duì)，讀出pH值。

1.3.3 菌斑培養(yǎng)計(jì)數(shù) 在護(hù)理前和第3、5天，取咽喉部標(biāo)本，置于裝有5 ml無(wú)菌生理鹽水的的試管中，然后將樣本接種于血瓊脂培養(yǎng)基中，置于35℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，然后對(duì)致病菌進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.3.4 呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染評(píng)價(jià) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》進(jìn)行判定，在護(hù)理前和第3、5天，采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)對(duì)患者進(jìn)行打分，評(píng)分表包含七項(xiàng)指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞數(shù)量、氣管分泌物情況、氣管吸取物、氧含、X線(xiàn)胸片以及肺部浸潤(rùn)情況，評(píng)分最高分為12 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肺炎感染越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者口腔Beck評(píng)分對(duì)比

2 組患者在干預(yù)前，Beck評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)，隨著干預(yù)時(shí)間增加，2 組患者口腔Beck評(píng)分在不斷降低，提示患者口腔狀況再不斷得到改善，在第3天和第5天，實(shí)驗(yàn)組患者口腔Beck評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表 2)。

2.2 2 組患者口腔異味發(fā)生率和pH值評(píng)價(jià)

由表 3可見(jiàn)2 組患者在干預(yù)前，口腔異味發(fā)生率和pH值無(wú)顯著性差異(P>0.05)；通過(guò)護(hù)理后，2 組患者口腔異味發(fā)生率隨著干預(yù)時(shí)間的增加在不斷降低，在干預(yù)第3天和第5天，實(shí)驗(yàn)組患者異味發(fā)生率明顯低于觀察組(P<0.05)。2 組患者口腔pH值干預(yù)后均有所改善，但2 組口腔pH值干預(yù)后無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2.3 2 組患者口腔致病菌數(shù)量對(duì)比

表 4顯示護(hù)理前，2 組患者口腔致病菌數(shù)量沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)，干預(yù)3 d后，2 組患者致病菌數(shù)都有所下降，但是2 組致病菌數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，這可能與干預(yù)時(shí)間過(guò)短有關(guān)。干預(yù)5 d后實(shí)驗(yàn)組致病菌明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于Beck的品管圈護(hù)理能夠有效的抑制致病菌的生長(zhǎng)。

2.4 2 組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前和干預(yù)3 d，2 組患者CPSI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P<0.05)，干預(yù)5 d，對(duì)照組CPSI評(píng)分顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)，提示基于Beck的品管圈護(hù)理能夠有效的降低患者肺部感染(表 5)。

表 2 2 組患者口腔Beck評(píng)分對(duì)比

表 3 2 組患者口腔異味發(fā)生率和pH值評(píng)價(jià)對(duì)比 [n(%)]

表 4 2 組患者口腔致病菌數(shù)量對(duì)比

表 5 2 組患者CPIS評(píng)分對(duì)比

3 討 論

放療作為治療鼻咽癌患者最主要的方式，但是放療給患者口腔帶來(lái)的一系列副作用，往往讓患者難以忍受[7]。文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)[8-10]，對(duì)鼻咽癌患者實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理措施，可以有效的降低不良反應(yīng)的發(fā)生?？谇幌到y(tǒng)評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理的第一步也是極其重要的一步，口腔評(píng)估直接關(guān)系到護(hù)理實(shí)施的效果。本研究基于Beck評(píng)分對(duì)患者口腔狀況有效評(píng)估，采取品管圈護(hù)理模式，制定有效的護(hù)理措施，使患者的口腔健康得到有效改善，患者的口腔異味發(fā)生率也大大降低，且隨著干預(yù)時(shí)間的推移，效果更加明顯。Ames等[11]對(duì)根據(jù)Beck評(píng)分結(jié)果制定了相應(yīng)的措施，可以讓護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的口腔狀況全面了解并采取合適的護(hù)理措施。Ewan和沈慧等[12-13]對(duì)危重病患者實(shí)施口腔評(píng)估，從而制定科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施，不僅能夠大大提高患者的依從性，還能有效改善患者的口腔健康狀況。

呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染主要是由口咽部的病菌下移引起。鼻咽癌患者在放療后，口腔常常處于一種開(kāi)放的狀態(tài)，口腔自潔作用和免疫力都會(huì)大大下降，口腔分泌物殘留在口腔內(nèi)，不僅會(huì)引起口腔異味，還會(huì)滋生大量的細(xì)菌，甚至引起肺部感染。單純的口腔清洗無(wú)法達(dá)到有效去除菌斑的效果，通過(guò)負(fù)壓吸引式牙刷刷牙可以有利于這一問(wèn)題的解決，負(fù)壓吸引式牙刷在患者口腔內(nèi)靈活刷洗，更好的貼合牙齒的各個(gè)部位，可以將牙縫里的污垢和菌斑清除。本研究結(jié)果顯示患者通過(guò)基于Beck評(píng)分的品管圈護(hù)理模式，口咽部致病菌數(shù)隨著時(shí)間的推移不斷在減少，患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染得到改善。

綜上所述，基于Beck評(píng)分的品管圈護(hù)理模式可以有效的改善鼻咽癌患者的口腔健康狀況，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生處于較低水平。