盧旭光 蔡志剛 單小峰 柳英

功能性涎腺外科是當今唾液腺腫瘤治療的趨勢。在保證腫瘤控制率的前提下，手術(shù)更多強調(diào)了如何減少損傷，保存面神經(jīng)，保存腺體功能。在這個前提下，腮腺區(qū)域切除術(shù)和腮腺腫瘤被膜外切除術(shù)逐漸成為首選的手術(shù)方法[1-3]。傳統(tǒng)的S型切口適合于腮腺淺葉切除術(shù)，手術(shù)范圍減小后，手術(shù)入路也需進行相應(yīng)的調(diào)整。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以2012～2014 年在北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科二病區(qū)就診的腮腺腫瘤患者作為研究對象。選擇符合要求的病例作為研究對象。

入選標準：①臨床觸診為腮腺后下極腫物；②腫物界限清楚，可活動；③CT顯示腫瘤位于腮腺后下極，位于胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)和腮腺之間；④CT影像示腫瘤邊界清晰。

共有符合要求的病例34 例，其中男性24 例，女性10 例。年齡13～82 歲，平均年齡53.4 歲。腫物位置在右側(cè)的19 例，左側(cè)15 例。術(shù)前CT測量，腫物直徑為1～8 cm，平均2.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

面神經(jīng)在腮腺內(nèi)走行，以面神經(jīng)平面為界，可人為將腮腺分為淺葉和深葉。而在腮腺后下方和胸鎖乳突肌之間，面神經(jīng)下頜緣支后方，僅有耳大神經(jīng)頸支存在。在下頜后靜脈后部，沿胸鎖乳突肌前緣解剖，可避免接觸面神經(jīng)分支，直接進入腮腺后下極的深面。這個區(qū)域內(nèi)，有足夠的操作空間進行腫瘤切除的操作[4](圖 1)。

如果不能確定面神經(jīng)的位置，可向前下解剖下頜后靜脈，沿靜脈和下頜骨交接處解剖顯露面神經(jīng)下頜緣支，明確面神經(jīng)走行方向，便于術(shù)中保護神經(jīng)。

手術(shù)空間不足時，結(jié)扎切斷下頜后靜脈，犧牲耳大神經(jīng)，將腮腺自后下向前牽拉，可自深面后方顯露至頸內(nèi)靜脈后方區(qū)域。

圖 1 腮腺后下方和胸鎖乳突肌之間沒有面神經(jīng)分布

根據(jù)腫物大小和范圍不同，皮膚切口可選擇S型切口，頜后切口或頸后發(fā)際內(nèi)切口。沿腮腺咬肌筋膜淺面適當顯露，保證筋膜完整性。關(guān)閉切口時，將腮腺咬肌筋膜和胸鎖乳突肌前緣縫合，引流置于其深面。分層關(guān)閉皮膚。術(shù)后護理和腮腺淺葉切除術(shù)相同。

2 典型病例

病例1：男性，83 歲，1 個月前無誘因出現(xiàn)右腮腺腫物。發(fā)現(xiàn)以來，腫物未見明顯變化，無消長史。自訴無不適，無面癱，否認眼干、口干。無吸煙史。右腮腺區(qū)以耳垂為中心腫物，最大徑約3 cm，表面光滑，質(zhì)地較軟，觸壓無疼痛，邊界清，活動度好。雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口分泌正常。CT示位于右腮腺后下極深面、下頜升支后方，大小約3.3 cm×2.2 cm橢圓形軟組織腫物，界清，密度較均勻(圖 2)。

圖 2 右側(cè)腮腺腫物位于腮腺后下極深面、下頜升支后方

手術(shù)步驟(圖 3)：①設(shè)計皮膚切口，經(jīng)腮腺咬肌筋膜上翻瓣；②自胸鎖乳突肌淺面，腮腺后下方辨別耳大神經(jīng)，游離耳大神經(jīng)并向后牽拉避開術(shù)區(qū)；③自腮腺下方辨別頸外靜脈和下頜后靜脈；④在腮腺與胸鎖乳突肌之間分離。牽引腮腺向前，自腮腺深面顯露腫物位置；⑤經(jīng)腮腺深面沿腫物外正常腺體內(nèi)分離切除腫物；⑥縫合時縫扎深面腮腺斷面，將腮腺咬肌筋膜復(fù)位，與肌肉重新縫合。放置引流1～2 d。

圖 3 病例1：手術(shù)步驟

術(shù)后1 周，無面神經(jīng)損傷表現(xiàn)(圖 4)。病理結(jié)果為腺淋巴瘤。術(shù)后隨訪3 年，腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖 4 病例1：術(shù)后無面神經(jīng)損傷癥狀

病例2：男性，56 歲，左側(cè)腮腺腫物3 年。臨床觸診可見的腮腺后下極腫物外，腮腺深面還有另一較小的實性腫物。3 年來腫物緩慢增大，無消長史，無面神經(jīng)損傷癥狀、眼干、口干。吸煙30 余年。左側(cè)腮腺以耳垂為中心腫物，直徑最大約3 cm，表面光滑，中等硬度，觸壓無疼痛，邊界清晰，CT顯示左側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)腫物(圖 5)。

自腮腺后方入路切除淺部腫物，可見面神經(jīng)分支均已牽拉至前部。結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈，沿頸總動脈向上方分離，在腮腺深葉上方找到并切除深部腫物(圖 6)。

圖 5 左側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)腫物

術(shù)后面形對稱，無面癱(圖 7)。病理結(jié)果為多形性腺瘤。隨訪3 年，無腫瘤復(fù)發(fā)。

圖 6 病例2：手術(shù)步驟

圖 7 病例2：術(shù)后1 周復(fù)查，無面神經(jīng)損傷癥狀

3 結(jié) 果

術(shù)后病理結(jié)果均為良性病變。多形性腺瘤9 例，腺淋巴瘤17 例，基底細胞腺瘤3 例，淋巴上皮囊腫2 例，炎癥病變2 例，腮腺囊腫1 例。

34 例患者均未出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀，無涎瘺。術(shù)后隨訪至少3 年，無Frey綜合征，無腫物復(fù)發(fā)。

4 討 論

手術(shù)切除是治療腮腺腫瘤的主要手段。過去擴大手術(shù)范圍是追求腫瘤控制率的主要方式。當代腮腺外科已經(jīng)摒棄了這種方法。越來越多的臨床證據(jù)表明，腮腺淺葉部分切除術(shù)或區(qū)域切除術(shù)，腮腺腫瘤被膜外切除術(shù)等局限性的手術(shù)方式創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但對腫瘤的控制效果和傳統(tǒng)方法沒有差別[5]。保證腫瘤控制效果，保存面神經(jīng)功能，保留腺體功能已經(jīng)成為腮腺腫瘤治療的重要理念[6]。

腮腺腫瘤位于面部側(cè)方，手術(shù)瘢痕影響面部美觀。很多研究探討了如何設(shè)計更加隱蔽和美觀的切口，減少手術(shù)對面部外形的影響[7-9]?？蛇x擇的手術(shù)切口包括：常規(guī)S形切口、耳前發(fā)際內(nèi)入路、耳后發(fā)際入路、耳前耳后發(fā)際入路、類V和類N切口等。除了將切口設(shè)計在隱蔽的位置外，減小切口長度也是減輕瘢痕的有效方式。隨著手術(shù)范圍的減小，手術(shù)切口也需要作出相應(yīng)改變。

腮腺腫瘤手術(shù)的另一個要點是如何保護面神經(jīng)功能。實施腮腺淺葉切除時，需先分離保護面神經(jīng)，再將腫瘤和腮腺淺葉一并切除。面神經(jīng)解剖術(shù)可選擇順向分離或逆向分離。這兩類方法均建立在腮腺淺葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上。順行法是在腮腺后上部分離，自面神經(jīng)出莖乳孔處解剖，顯露神經(jīng)總干，再沿主干順行，在面神經(jīng)深葉和淺葉之間解剖面神經(jīng)各個分支。逆向分離多選擇較易定位的顴支、頰支或下頜緣支。術(shù)者在腮腺前緣解剖分支后，沿神經(jīng)淺面逆向分離至腮腺淺葉和深葉之間，自面神經(jīng)淺面分離其他分支。

2 種方法均存在出現(xiàn)暫時性面癱的可能性，順向法出現(xiàn)面神經(jīng)損傷的風(fēng)險低于逆向法[10-11]。于國霞等[12]的研究表明，無論手術(shù)操作如何精細，任何解剖分離面神經(jīng)的操作，都會增加術(shù)后暫時性面神經(jīng)損傷的風(fēng)險。解剖范圍越大，神經(jīng)損傷的風(fēng)險越大。不分離面神經(jīng)是保護面神經(jīng)的最好方法。腮腺區(qū)域切除術(shù)縮小了手術(shù)范圍，手術(shù)中僅僅解剖和腫瘤相關(guān)的分支，有效減少了面神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

結(jié)合以上理念，針對腮腺后下極這一特殊位置的腫瘤，我們選擇了后部入路結(jié)合腮腺部分切除的手術(shù)方法。切口長度縮小，避免過度分離面神經(jīng)分支。腮腺咬肌筋膜完整保留。手術(shù)創(chuàng)傷局限，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

術(shù)前CT檢查可清晰觀察到腫物和周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于在術(shù)前了解足夠信息，便于設(shè)計手術(shù)入路，同時還避免漏診多發(fā)腫瘤。

5 結(jié) 論

經(jīng)腮腺后部入路手術(shù)是治療腮腺后下極腫物的有效方式。