趙 藝 李曉晨

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，遼寧 沈陽 110001）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是對學(xué)生前期基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)程度的檢驗(yàn)，也是學(xué)生通向臨床的橋梁，學(xué)生對此課程都有極大的熱情。而臨床見習(xí)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生由理論知識(shí)轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，但是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論比較抽象，學(xué)生對望聞問切理解不透徹，如果按照傳統(tǒng)的教學(xué)方法講授，學(xué)生無法切身體會(huì)本課程與臨床疾病之間的聯(lián)系，對未來臨床工作容易產(chǎn)生迷茫，甚至對中醫(yī)的學(xué)習(xí)興趣降低。所以，如何讓學(xué)生學(xué)以致用，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育中需要解決的。我們科室在長期的中醫(yī)內(nèi)科帶教過程中，針對教學(xué)中出現(xiàn)的問題，實(shí)施教學(xué)改革，教學(xué)形式的改善，目的就是為了提升學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，從而提升其學(xué)習(xí)效果[1]。

臨床醫(yī)生實(shí)習(xí)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，經(jīng)過醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程2～3年的學(xué)習(xí)，學(xué)生們在進(jìn)入實(shí)習(xí)期以前，已熟練地學(xué)會(huì)了很多比較完善的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)常識(shí)，并建立起一定的醫(yī)學(xué)認(rèn)知體系，但中醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)四診合參，除了老師講授相關(guān)的理論知識(shí)以外，更加應(yīng)當(dāng)重視指引學(xué)生，主動(dòng)地進(jìn)行探索，并培育自身思維體系。PBL身為當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域常用的教學(xué)形式，已經(jīng)在眾多學(xué)科領(lǐng)域當(dāng)中，取得了比較理想的教學(xué)效果，其教學(xué)目的在于，運(yùn)用事先設(shè)定的病例，搜集較為全面的醫(yī)療信息，通過進(jìn)一步整合及分析，提升學(xué)生綜合及臨床思維水平，從而提升相應(yīng)的能力水平，包括溝通合作能力、自我完善能力以及搜集信息能力等等。在這一過程當(dāng)中，老師發(fā)揮著引導(dǎo)者及促進(jìn)者的角色，利用學(xué)生的探索心理，不斷激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)力[2]。本研究采用PBL對中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)進(jìn)行授課，并對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 授課對象為中國醫(yī)科大學(xué) 2015級中西醫(yī)結(jié)合班的同學(xué)40人，見習(xí)時(shí)間為2018年4月—2018年6月，見習(xí)內(nèi)容為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。2組性別、智力水平和年齡等，都不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即：P＞0.05。各種教學(xué)任務(wù)，全部經(jīng)相同的教學(xué)隊(duì)伍加以實(shí)施。

1.2 研究方法 對照組學(xué)生采用常規(guī)教育方式，教師通過講座的方式，全面闡述相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并組織實(shí)習(xí)生參觀各種醫(yī)療流程和疾病類型。

觀察組學(xué)生采用PBL教學(xué)方式，具體包括：（1）設(shè)定問題：先由老師參照學(xué)生目前所掌握的課程內(nèi)容，設(shè)計(jì)教育教學(xué)大綱，挑選較為典型的病例，而后給出相應(yīng)的問題。

（2）實(shí)踐能力：①親力親為：實(shí)習(xí)生自行去床邊詢問病史、進(jìn)行全身體格檢查和專科查體，獨(dú)立了解患者主要癥狀和體征及相關(guān)輔助檢查，提出初步中西醫(yī)診斷并提供診斷依據(jù)、主要鑒別診斷及其依據(jù)等，帶教老師根據(jù)具體病例從中醫(yī)的病因病機(jī)、四診、辨證論治及西醫(yī)的病因、?？撇轶w、輔助檢查和醫(yī)療方案等等環(huán)節(jié)，全面而科學(xué)地設(shè)定有關(guān)的問題，指引學(xué)生收集相關(guān)書籍及文獻(xiàn)，旨在發(fā)散實(shí)習(xí)生的中西醫(yī)臨床思維，提高實(shí)習(xí)生的臨床分析能力；②自主學(xué)習(xí)：實(shí)習(xí)生在帶教老師提出問題后，多途徑（教材、期刊、網(wǎng)絡(luò)資源等）收集相關(guān)資料，在討論時(shí)對帶教老師提出的問題進(jìn)行分析及解答。③集中討論：每組選 1名住院醫(yī)師代表小組發(fā)言，其他住院醫(yī)師共同參加討論。④總結(jié)：帶教老師最后作出總結(jié)并根據(jù)同學(xué)們的討論結(jié)果，分析重點(diǎn)和難點(diǎn)，對自己所提出的教學(xué)問題逐一解答，并對討論過程及結(jié)果給予客觀評價(jià)，最后概述有關(guān)的基本概念、病例診治的思路、最新研究進(jìn)展等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo) 學(xué)生實(shí)習(xí)完成之后，進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包含兩個(gè)方面，一是時(shí)間能力，二是理論知識(shí)水平，綜合分值為0～100分，分值越高，說明綜合能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 18.0軟件，針對相關(guān)數(shù)據(jù)加以處理和分析，計(jì)量資料采用（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行表述，利用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表述，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 2組學(xué)生出科考試成績比較 （，分）

表1 2組學(xué)生出科考試成績比較 （，分）

注：與對照組比較，①P＜0.05

臨床操作技能90.8±3.1①88.9±3.8組別 例數(shù) 理論考試成績觀察組 20 90.7±2.7①對照組 20 88.3±3.5

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，未來社會(huì)更加要求醫(yī)生在短的醫(yī)學(xué)教育期間迅速地吸取新的醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)。因此，如何在有限的實(shí)習(xí)期間獲得更豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)完善的臨床思維是非常重要的。PBL教學(xué)與其他傳統(tǒng)教學(xué)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)[3-4]。

3.1 開放性 在時(shí)間、以及空間方面，前者具備更大的時(shí)間和空間開放性，其打破了過往課堂教學(xué)的束縛，讓學(xué)生們獲得了更多學(xué)習(xí)與研究的空間和時(shí)間，從而提升了教學(xué)效果。

3.2 探索性 前者方法能夠讓學(xué)生們，經(jīng)過自身親自參與調(diào)研而獲得結(jié)論。通過假設(shè)的提出，資料的搜集以及數(shù)據(jù)的驗(yàn)證等過程，能夠更好地體現(xiàn)科研思維模式，在現(xiàn)實(shí)教學(xué)中的運(yùn)用，有助于臨床思路的培養(yǎng)。

3.3 系統(tǒng)性 前者方法打破了過往教學(xué)過程中，不自覺地把知識(shí)加以碎片化的缺陷，在解決問題的過程中，學(xué)生們必須全面掌握各個(gè)層面的知識(shí)，從而獲得解決方案，構(gòu)建出對應(yīng)的知識(shí)體系。在這一前提下，再結(jié)合老師的講解與提煉，最終建立起更為完善的知識(shí)架構(gòu)。

3.4 能夠幫助培養(yǎng)學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展 前者方法更加重視學(xué)生親自參與調(diào)查和研究的各個(gè)過程，推動(dòng)其持續(xù)進(jìn)行思考。從而最大程度地展現(xiàn)自身主體作用，能夠幫助到培育他們的創(chuàng)新能力、綜合分析水平以及自我學(xué)習(xí)能力等，從而達(dá)到從“要我學(xué)習(xí)”到“我要學(xué)習(xí)”的轉(zhuǎn)變。

3.5 全員參與性 重視培育學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力 前者方法更加重視面向?qū)W生整體，提倡學(xué)生主動(dòng)參與課程研究。在學(xué)習(xí)的過程當(dāng)中，學(xué)生興趣不斷獲得加強(qiáng)，能力持續(xù)獲得提升。這一教學(xué)方法，更加具有包容性和主動(dòng)性等特征，學(xué)生能夠利用小組協(xié)作的方式，開展協(xié)作和學(xué)習(xí)。對于學(xué)生們?nèi)粘Ｌ嵘穗H合作關(guān)系有著極大的好處，在小組間相互討論之中，每一位學(xué)生都會(huì)以相同的目的作為引導(dǎo)，互相學(xué)習(xí)和借鑒，經(jīng)過和諧友善的研討，逐漸構(gòu)建起互相尊重、團(tuán)結(jié)而友善的良性競爭氛圍。

對于綜合提升醫(yī)學(xué)教學(xué)水平、培育優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才等，都具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。將問題當(dāng)作基礎(chǔ)，將現(xiàn)實(shí)案例當(dāng)作引導(dǎo)的教育教學(xué)模式，目前已變成世界范圍內(nèi)普遍重視的新型教學(xué)手段。這一教學(xué)方式就是在老師的指引之下，圍繞學(xué)生這一主體而開展的教學(xué)形式，重視為學(xué)生營造一種更加復(fù)雜且有趣的問題環(huán)境之中，經(jīng)過互相協(xié)作而解決問題，并在此過程中學(xué)習(xí)到問題背后更加復(fù)雜的文化知識(shí)，從而提升自身解決問題能力，培育自我學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，激活學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，從而給提升教學(xué)品質(zhì)，完善教育辦法帶來更多依據(jù)[5]，PBL教學(xué)方法，在中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)領(lǐng)域活動(dòng)當(dāng)中，學(xué)生的主觀能動(dòng)性獲得了極大的改善，擴(kuò)展了思路，通過學(xué)習(xí)的過程，逐漸認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)本身的樂趣，課堂上氛圍更加融洽，經(jīng)過深刻的學(xué)習(xí)，在問題的基礎(chǔ)之上，結(jié)合現(xiàn)實(shí)案例的指引，這樣的教學(xué)形式相對而言，效果更好。人們應(yīng)當(dāng)按照我們國家的基本國情狀況，逐漸地加以推廣與普及，對于培育高水平醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)大學(xué)教育教學(xué)改革，有著極大的現(xiàn)實(shí)意義。

需要指出的是，這樣的教學(xué)方法同樣有著諸多的不足之處，比方說，有些學(xué)生本身醫(yī)學(xué)知識(shí)水平相對較弱，因而在臨床教學(xué)課堂當(dāng)中，就顯得較為吃力，從而給現(xiàn)實(shí)教學(xué)提出了更好的要求，對于習(xí)慣固有教學(xué)模式的學(xué)生而言，仍未做好相應(yīng)的能力儲(chǔ)備，所以，在學(xué)習(xí)過程中，往往有些跟不上節(jié)奏的需要，這也極大降低了教學(xué)的效果?；蚴菐Ы探處煕]有經(jīng)驗(yàn)，提出問題缺乏教學(xué)意義，因此教師也需要轉(zhuǎn)換自己的角色，老師一定要改變固有的教學(xué)理念，盡可能地掌握PBL教學(xué)法的要旨，并熟練掌握教學(xué)方法。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)，老師在教學(xué)過程中只是作為引導(dǎo)者和組織者的角色，并適當(dāng)?shù)卣宫F(xiàn)自身引導(dǎo)作用、參與作用以及組織作用，這才是教學(xué)成敗的重中之重。此外，還應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)自我學(xué)習(xí)能力，這一教學(xué)方法本身對于老師的要求相對更好，不僅需要具備更強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)水平和技能，以及大量的交叉學(xué)科有關(guān)知識(shí)，還需要對教學(xué)相關(guān)的概念與技能，有著更深的掌握及理解，這樣才可以更好地為學(xué)生設(shè)定科學(xué)的問題，明確學(xué)習(xí)的目的，以及完成這些目標(biāo)的辦法和技巧。重視培育學(xué)生提出問題的能力，圍繞問題開展教育，培育其問題意識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)。老師應(yīng)當(dāng)努力開發(fā)學(xué)生提出問題的能力，并提升質(zhì)疑問題的能力。此外，提供其正確的指引。在學(xué)習(xí)當(dāng)中，身為組織者、參與者、資源供應(yīng)者以及指引者的老師，應(yīng)當(dāng)在關(guān)鍵問題上，及時(shí)地給予學(xué)生更多的指引和提示。唯有如此，才能夠真正做到“授人以魚不如授人以漁”。

概括而言，每種類型的教學(xué)模式均有自身的優(yōu)勢和缺陷。學(xué)生臨床見習(xí)，作為學(xué)生臨床教育的主要構(gòu)成方面，將理論與現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，并最終轉(zhuǎn)變成學(xué)生自身臨床能力，對培育高水平醫(yī)師隊(duì)伍、提升醫(yī)療水平有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。綜上所述，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)臨床帶教中能有效提高學(xué)生專業(yè)技能、知識(shí)，具有積極性意義，但是在臨床教學(xué)過程中，無論教師還是學(xué)生，都應(yīng)不斷完善自我，以便更好地應(yīng)用于臨床。