馬嘯吟，吳利娟

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科二區(qū)，廣東 廣州 510230）

【關(guān)鍵字】腫瘤；靜脈血栓；分級預(yù)防；評估表

臨床發(fā)現(xiàn)，肺癌是DVT發(fā)生率甚高的惡性腫瘤之一。惡性腫瘤患者合并血栓，不僅增加了治療難度，而且還嚴(yán)重影響患者的生存率。因此，預(yù)防DVT意義重大，但國內(nèi)外對于預(yù)防腫瘤患者DVT的報(bào)道也較多是針對外科術(shù)后，腫瘤內(nèi)科DVT的報(bào)道少，且缺乏根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級別分級預(yù)防。本研究基于循證基礎(chǔ)構(gòu)建評估表，對住院肺癌患者進(jìn)行分險(xiǎn)評估，根據(jù)分險(xiǎn)值的大小，采取分級干預(yù)措施，降低了DVT發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月-2015年12月腫瘤內(nèi)科收治肺癌患者90例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究并簽署知情同意書的入院患者；②無精神疾病和意識障礙，能以文字和語言溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低凝有出血傾向，血小板低于50X109/L；②入院時(shí)已發(fā)生深靜脈血栓。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性！

1.2 研究方法

1.2.1 DVT的診斷 利用彩色多普勒超聲檢查檢測干預(yù)前及出院時(shí)患者的深靜脈的血流情況。若在期間患者出現(xiàn)DVT相關(guān)癥狀，行彩色多普勒確診，并遵醫(yī)囑抗栓治療。

1.2.2 腫瘤內(nèi)科DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表

1.2.2.1 評估表的設(shè)計(jì) 本表參照Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表，結(jié)合作者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)腫瘤科醫(yī)療及護(hù)理專家審核，制訂相關(guān)條目。評估表內(nèi)容 見表1。

1.2.2.2 評估表的應(yīng)用 責(zé)任護(hù)士從患者入院第一天開始每天一次對患者進(jìn)行評估并在得分欄內(nèi)填寫所得分值，總分32分。根據(jù)評分，采取相應(yīng)護(hù)理措施。

表1 腫瘤內(nèi)科DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表

1.2.3 干預(yù)組

檢索國內(nèi)外DVT的相關(guān)指南[1-3]及文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家制定3級干預(yù)策略。

⑴Ⅰ級干預(yù) 側(cè)重于健康宣教：向患者講解發(fā)生DVT 的病因、危險(xiǎn)因素及后果。飲食清淡， 多飲水，適當(dāng)運(yùn)動。

⑵Ⅱ級干預(yù) 在Ⅰ級干預(yù)的基礎(chǔ)上增加 A、飲食飲水配合 指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維素、高維生素、高蛋白、低脂低鹽飲食，飲食勿辛辣刺激，多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素C的食物。強(qiáng)調(diào)多飲水的重要性，每日飲水2000-3000ml，保持大便通暢。B、活動 上肢運(yùn)動操[4]①、 握球運(yùn)動：進(jìn)行同側(cè)肢體握球運(yùn)動握球時(shí)持續(xù)5 s，放松10 s；②、旋腕運(yùn)動：以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，順時(shí)針或逆時(shí)針緩慢轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)；③、改良旋肩運(yùn)動：同側(cè)上肢伸展（避免肘關(guān)節(jié)屈曲大于60°），以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，兩手向前或向后劃圓。以上運(yùn)動30次/組，3組/d，分早、午、晚進(jìn)行。下肢運(yùn)動：每日于早、晚前進(jìn)行30分鐘的步行，臥床時(shí)抬高下肢。行動不方便者由護(hù)理人員或家屬完成15分鐘以上四肢的向心按摩和被動運(yùn)動。D、藥物預(yù)防 同對照組，由醫(yī)生決定。

⑶Ⅲ級干預(yù)：在Ⅱ級干預(yù)的基礎(chǔ)上增加 A、床頭掛警示牌；B、每班組長參與評估及觀察并指導(dǎo)下級護(hù)士實(shí)施干預(yù)措施；C、每班統(tǒng)計(jì)患者的出入量，及時(shí)加強(qiáng)水化，避免血液高凝狀態(tài)；D、運(yùn)動監(jiān)督，護(hù)士和患者家屬參與督促患者完成肢體運(yùn)動。

1.2.4 對照組 患者按照惡性腫瘤化療患者的常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括發(fā)放化療相關(guān)知識指導(dǎo)手冊、DVT的常規(guī)健康教育、常規(guī)功能鍛煉，物理預(yù)防方法、藥物預(yù)防是否采用由醫(yī)生決定。

1.3 評價(jià)方法 比較兩組患者在干預(yù)措施實(shí)施后出院時(shí)深靜脈的血流淤滯發(fā)生例數(shù)及DVT的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，用x2檢驗(yàn)，兩組間資料服從正態(tài)分布及方差齊性，采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組超聲檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較例（%）

3 討 論

3.1 腫瘤內(nèi)科DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表的特色

目前，國內(nèi)外對DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素的評估有兩種較為成熟和實(shí)用的量表，即深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估表(內(nèi)、外科）、Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表，主要用于評估住院所有臥床患者，缺乏對腫瘤內(nèi)科這類特殊人群的專用量表評分工具。Autar評估表中雖然評分比較細(xì)化，但評估內(nèi)容基本是針對外科手術(shù)患者，對內(nèi)科腫瘤患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)測性不強(qiáng)。本研究基于循證制定的腫瘤內(nèi)科DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表不僅彌補(bǔ)了深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估表(內(nèi)、外科）在患者活動度方面的評估，也較全面的考慮了內(nèi)科腫瘤患者的特點(diǎn)，如化療、中心靜脈置管、癌痛使用麻醉止痛劑等。肺癌患者是發(fā)生率最高的腫瘤，也是DVT好發(fā)的腫瘤。本研究選擇肺癌患者作為腫瘤內(nèi)科惡性腫瘤的代表，不僅避免多病種比較的復(fù)雜性，而且有充足的樣本量。

正確評估和有效識別患者DVT發(fā)生的高危因素是預(yù)防DVT的基礎(chǔ)。對于臨床工作中年輕護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識，防范和治療的護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)不能準(zhǔn)確把握，DVT風(fēng)險(xiǎn)因素評估表可以幫助護(hù)士對于評估和護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化的指導(dǎo)，為最大程度地降低深靜脈血栓的發(fā)生起到重要作。

3.2 分級干預(yù)策略的臨床可行性分析

運(yùn)動是預(yù)防DVT的可靠措施，對于腫瘤患者，由于放化療等副作用的影響，患者是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此，對于此類患者的運(yùn)動，安全最為重要，本研究主要采用低強(qiáng)度的運(yùn)動，且主要在床旁完成，在活動過程中有家屬或護(hù)理人員的監(jiān)督，如有不適可立刻臥床休息，下肢運(yùn)動采用踏步，簡單方便。本研究中，97.8%的患者有中心靜脈置管（我科主要采用PICC置管），選用上肢運(yùn)動操，更能針對性預(yù)防。

研究結(jié)果表明，運(yùn)用基于循證基礎(chǔ)上的自制腫瘤內(nèi)科DVT分險(xiǎn)評估表，在臨床護(hù)理工作中對肺癌患者實(shí)施動態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評估，使預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生能夠得到有針對性的護(hù)理干預(yù)。對于患者在住院期間的動態(tài)病情變化實(shí)施全程監(jiān)控，根據(jù)評估結(jié)果采取的個(gè)體化預(yù)防措施，即低危組采取物理預(yù)防，中危及高危組采取物理預(yù)防結(jié)合抗栓藥物預(yù)防，未發(fā)生臨床意義的靜脈血栓，因此，本研究采取的評估方法和基于評估結(jié)果的治療護(hù)理措施具有安全性和可行性，且在降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面更為有效。在今后的研究中我們將進(jìn)一步驗(yàn)證其它腫瘤運(yùn)用DVT分險(xiǎn)評估表后分級干預(yù)的有效性。

本文編輯：李愛英