閆劍鋒

摘要目前，連續(xù)性腎臟替代治療發(fā)展迅速，在治療越來(lái)越多的難治性疾病方面發(fā)揮了不可想象的作用。本文論述了連續(xù)腎替代治療（CRRT）的特點(diǎn)，分析了CRRT在危重病中的臨床應(yīng)用情況和治療方法。

關(guān)鍵詞CRRT；危重?。恢委?/p>

持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指血液經(jīng)床邊過(guò)濾后，血液在體外經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的凈化，以取代受損的腎臟的過(guò)程。這種方法不僅在一定程度上可以替代腎臟的功能，并且可以保持身體的水、電解質(zhì)平衡，溶質(zhì)清除率較高，同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，幫助危重患者能夠持久穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境，有利于下一個(gè)治療的患者。持續(xù)的腎臟替代序法包括連續(xù)動(dòng)靜脈和靜態(tài)靜脈血液過(guò)濾（CAVH，CVVH）、持續(xù)動(dòng)靜脈和靜脈血透析（CAVDH，CVVDH）、持續(xù)動(dòng)靜脈和靜脈血透析過(guò)濾器（CAVHDF和CVVHDF）模式。CRRT和生命體征監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣和體外膜肺被稱(chēng)為危重患者的“3種生命支持技術(shù)”。CRRT的特點(diǎn)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：與傳統(tǒng)間歇性血液透析（IHD）治療相比較而言，CRRT治療有著較好的連續(xù)性，其液體流速比較緩慢，滲透率、小容量?jī)舫瑸V率明顯低，膠體滲透壓的變化維持在一個(gè)比較小的波動(dòng)范圍，整個(gè)過(guò)程中基本沒(méi)有外界的液體輸入體內(nèi)，這樣就能比較容易控制液體的平衡，因此一般情況下對(duì)血流動(dòng)力學(xué)所造成的影響可以說(shuō)是比較輕微的，更加符合正常的生理狀況。當(dāng)治療IHD時(shí)，比較多的液體在短暫的時(shí)間內(nèi)被轉(zhuǎn)移到另外一個(gè)容器，一般情況下會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)造成比較大的影響，其穩(wěn)定性下降，這對(duì)于腎功能的恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生比較嚴(yán)重的不利影響，從而導(dǎo)致患者生存率的下降。如果我們治療的是一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)本來(lái)就已經(jīng)很不穩(wěn)定的患者，那么其在進(jìn)行IHD治療的過(guò)程中通常情況下很難祛除更多的液體。CRRT也會(huì)造成大量的容量損失，因此，在治療的過(guò)程中一定要密切監(jiān)測(cè)患者的出入量。目前尚不清楚CRRT的血溫是否會(huì)降低，這有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。

良好的營(yíng)養(yǎng)得到改善：染色、極度消耗等，一般情況下患者多數(shù)會(huì)伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。對(duì)于較大的波動(dòng)，傳統(tǒng)的透析治療使攝入的熱量不能滿(mǎn)足患者正常的生理需求，需要控制蛋白質(zhì)的攝入量0.5g/（kg·d），如果控制不好，患者通常會(huì)發(fā)生負(fù)氮平衡。CRRT能滿(mǎn)足大量液體的攝入，保證日常能量供應(yīng)和各種營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，積極維持氮平衡。

慢性腎功能衰竭和急性危重病患者消化吸收功能差，復(fù)發(fā)性炎性介質(zhì)被祛除。嚴(yán)重感染和感染性休克患者血液中存在大量的炎性介質(zhì)，可引起器官功能衰竭。使用無(wú)菌、無(wú)熱原性解決方案來(lái)消除潛在的炎性刺激因素，并使用高生物相容性和高滲透濾滲透分子的分子量高達(dá)300000，可以通過(guò)對(duì)流機(jī)制刪除。范博梅爾認(rèn)為，連續(xù)血液過(guò)濾可以通過(guò)對(duì)流或吸附祛除細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制劑。Bellomo CRRT證實(shí)，高滲透過(guò)濾器的使用可祛除大量的細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、血小板活化因子（PAF）等。De Vrise和其他AN69膜治療CVVH觀察15例感染性休克和急性腎衰竭，結(jié)果表明，AN69膜能有效祛除細(xì)胞因子，但撤除細(xì)胞因子必須結(jié)合對(duì)流兩種方式。高滲透性合成膜具有疏水表面，既能減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，又能通過(guò)過(guò)濾或吸附機(jī)制祛除細(xì)胞膜。生物相容性較差的等離子體接觸后，一些補(bǔ)體活化產(chǎn)物將顯著增加。纖維素膜可直接影響通過(guò)激活補(bǔ)體、白三烯引起炎癥、腎損害。因此，選擇具有良好生物相容性、高流速和高吸附性能的膜是非常重要的。

溶質(zhì)清除率高：在CRRT，溶質(zhì)清除率高，尿素清除率>30 L/D（20 mL/min），而CRRT清除大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能消除更多的小分子，在沒(méi)有祛除小分子溶質(zhì)平衡時(shí)，它能較好地控制氮代謝，有利于嚴(yán)重急性腎功能衰竭或多器官功能障礙、膿毒癥和心力衰竭的治療。

CRRT的缺點(diǎn)：需要連續(xù)抗凝治療；間歇性治療會(huì)降低療效；過(guò)濾可能導(dǎo)致有用的物質(zhì)損失；乳酸不利于患者肝衰竭；它可以祛除小分子或蛋白質(zhì)結(jié)合藥物，因其低濾率需要調(diào)整劑量，很難建立每種藥物的應(yīng)用指南；成本較高；而且也沒(méi)有證據(jù)表明CRRT可改善預(yù)后。治療方法

在綜合醫(yī)院，CRRT的單針、雙腔導(dǎo)管建立血管通路和靜脈導(dǎo)管放置。出血傾向的患者選擇低分子肝素與低分子肝素鈣4100 U/抗凝，嚴(yán)重出血傾向的患者可以選擇生理鹽水沖管方法，用鹽水200 mL每0.5 h進(jìn)行1次沖管。根據(jù)患者的自身情況的位移量適宜選擇液體，置換液的選擇原則是靠近身體的內(nèi)部環(huán)境，根據(jù)血泵驅(qū)動(dòng)整個(gè)調(diào)整過(guò)程的酸堿，維持血液的流動(dòng)在160～180 mL/min，置換率20～35mL/（kg·h），透析量20～40mL/（kg·h），每次治療時(shí)間12～24h/次。加強(qiáng)護(hù)理操作，記錄患者的尿量和超濾量24h保持體液平衡。將資料及時(shí)記錄給醫(yī)生，以調(diào)整治療方案。監(jiān)測(cè)血流和靜脈血壓變化，觀察患者靜脈壺和過(guò)濾器或凝血，如果發(fā)現(xiàn)過(guò)濾器壓力或跨膜壓力的增加，需要根據(jù)具體情況增加抗凝藥物的劑量。此外，在輸液過(guò)程中注意輸液速度，避免過(guò)濾混凝現(xiàn)象。

展望

連續(xù)腎臟替代療法已從19世紀(jì)最早的放血療法發(fā)展到幾乎所有的臨床科室，它改變了許多難治性和復(fù)雜疾病的預(yù)后，為臨床治療開(kāi)辟了一條新的途徑。CRRT是除去藥物治療和手術(shù)治療外的第3種治療方式。目前，連續(xù)性腎臟替代治療發(fā)展迅速，在治療越來(lái)越多的難治性疾病方面發(fā)揮了越乎想象的作用。相信在不久的將來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)將成為使更多患者受益。