顏子琪

摘 要：商業(yè)口腔保險是指投保人向保險人（通常指保險公司）交納保險費(fèi)，在保險合同提供保障的有效時間內(nèi)，保險人按照合同規(guī)定，對于被保險人因可能發(fā)生的口腔護(hù)理、預(yù)防及診斷治療所造成的費(fèi)用支出承擔(dān)賠償保險金責(zé)任的商業(yè)行為。從我國商業(yè)口腔保險的現(xiàn)狀出發(fā)，闡述了居民不愿意額外購買商業(yè)口腔保險、設(shè)立時間短、社會認(rèn)知度低、缺乏專門的法律法規(guī)、被保險人需要到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的不足，并對此提出了提高居民對商業(yè)口腔保險的認(rèn)可度、優(yōu)化口腔保險產(chǎn)品、保險公司應(yīng)與更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作以及保險業(yè)協(xié)會出臺專門的有關(guān)口腔保險的制度的優(yōu)化建議。

關(guān)鍵詞：商業(yè)口腔保險；保險公司；投保人

中圖分類號：F23 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.33.058

1 商業(yè)口腔保險的概述

1.1 商業(yè)口腔保險的含義

商業(yè)口腔保險，指投保人向保險人（通常指保險公司）交納保險費(fèi)，在保險合同為被保險人提供有效保障的時間內(nèi)，保險人按照合同規(guī)定，對于被保險人因可能發(fā)生的口腔護(hù)理、預(yù)防及診斷治療所造成的費(fèi)用支出承擔(dān)賠償保險金責(zé)任的商業(yè)行為。商業(yè)口腔保險屬于人壽保險中的健康保險。

1.2 我國商業(yè)口腔保險的現(xiàn)狀

商業(yè)口腔保險在我國的保險中通常稱為牙科保險或齒科保險。保險的保障期限通常是一年，有兒童牙科保險與成人牙科保險之分。投保人需要在保險人提供的一定范圍內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。賠付方式大多為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)支付，即保險公司直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，被保險人無需墊付；只有少數(shù)的采用報銷的形式。口腔保險的保障責(zé)任一般分為四類，包括保健治療的保險責(zé)任、基本治療的保險責(zé)任、復(fù)雜治療的保險責(zé)任和意外治療的保險責(zé)任。

1.2.1 設(shè)有口腔保險的保險公司較少

從原中國保險監(jiān)督管理委員會的官網(wǎng)上能夠查詢到，在國內(nèi)，設(shè)有口腔保險產(chǎn)品（包括“牙科保險”及“齒科保險”字樣）的保險公司共有24家，占所有保險公司（包括人身保險公司和財產(chǎn)保險公司）總數(shù)的13.71%。其中，10家財產(chǎn)保險公司、13家人身保險公司以及1家養(yǎng)老保險公司。顯然，設(shè)有口腔保險產(chǎn)品的保險公司并不多。這表明，在保險公司方面，對該類產(chǎn)品的重視程度還不夠。

1.2.2 口腔保險多數(shù)以附加險的形式存在

在上述的24家保險公司中，在原中國保險監(jiān)督管理委員會備案的口腔保險產(chǎn)品共有59件。其中，屬于附加險的占了大多數(shù)，有38件，例如昆侖健康保險股份有限公司的一款名為“皓齒牙科醫(yī)療保險”的產(chǎn)品。而屬于主險的只有21件，僅占35.59%，例如安盛保險有限公司的一款名為“‘匯益豐盛高端個人牙科醫(yī)療保險”的產(chǎn)品。這也就意味著口腔保險目前仍然不是保險公司的主要保險產(chǎn)品。

2 目前我國口腔保險存在的不足

2.1 居民不愿意在參加了社會保險后再額外購買商業(yè)口腔保險

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2017年末，全國共有11.7644億人參與了基本醫(yī)療保險。在這個幾乎全民參保的時代，大多數(shù)人通常都會忽略商業(yè)保險，認(rèn)為既然有社會醫(yī)療保險，就沒有必要再額外付費(fèi)購買商業(yè)健康保險，對商業(yè)口腔保險更是如此。一方面，很多中老年人仍然有“牙疼不是病”的錯誤觀念。我國口腔健康普查顯示，盡管老年人牙齒丟失率遠(yuǎn)高于中青年人群，但前者的就醫(yī)率卻不高。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，與十年前的第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查相比，居民口腔健康素養(yǎng)水平和健康行為情況均有不同程度的改善。但是，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會仍表示，居民對口腔健康的重視程度和保健意識仍有待提高。另一方面，有很多人會以為商業(yè)口腔保險屬于高端醫(yī)療范疇，認(rèn)為自己沒有必要花多余的錢去享受高端服務(wù)，因此也不愿意購買商業(yè)口腔保險。

2.2 設(shè)立時間短，社會認(rèn)知度低

我國的首個口腔保險設(shè)立于2010年，是由中國人民保險公司在北京、上海推出的以主險形式存在的牙科護(hù)理保險，名為“守護(hù)專家牙科醫(yī)療保險”。該款產(chǎn)品主要包括三個保險責(zé)任：第一，傳統(tǒng)牙科保健的保險費(fèi)；第二，口腔疾病的預(yù)防、診斷和治療；第三，醫(yī)療事故保險費(fèi)。由于商業(yè)口腔保險的設(shè)立時間較為短暫，且無論是保險公司還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都并無任何宣傳，因此社會上人們對于口腔保險的認(rèn)知度都普遍低下。

2.3 缺乏專門的法律法規(guī)

此外，我國還缺少專門的口腔保險的法律法規(guī)。像日本的《口腔保險法》、美國的《口腔保險示范法規(guī)》，這些都是在基本保險法律中涉及的口腔保險的基礎(chǔ)上，再額外頒布的有關(guān)口腔保險的法律法規(guī)。專門為口腔保險制定法律法規(guī)有助于人們對口腔保險的認(rèn)識，促進(jìn)保險公司對口腔保險類產(chǎn)品的研發(fā)，從而有利于口腔保險業(yè)的持續(xù)發(fā)展。而目前，在我國則還沒專門的口腔保險法，這令口腔保險難以發(fā)揮其特有的功能。

2.4 被保險人需要到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

保險合同上通常規(guī)定，被保險人正在該公司指定的牙科診所接受治療。公司對醫(yī)療事故保險的支付不承擔(dān)責(zé)任。與社會醫(yī)療保險一樣，目前市面上的商業(yè)口腔保險也需要被保險人到合同指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療時才能對治療費(fèi)用進(jìn)行報銷。但與社會醫(yī)療保險不同的是，商業(yè)口腔保險中能選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更少，有的甚至沒有選擇，即一個保險產(chǎn)品僅與一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。這對于離指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)很遠(yuǎn)，或者甚至所在城市沒有指定機(jī)構(gòu)的人來說都是非常不方便的。而這種不方便的因素就會使得投保人的能選擇的口腔保險產(chǎn)品更少，不利于商業(yè)口腔保險的發(fā)展。

3 對口腔保險的優(yōu)化建議

3.1 提高居民對商業(yè)口腔保險的認(rèn)可度

面對人們對商業(yè)口腔保險的不知情或者不認(rèn)可，必須加大宣傳與推廣力度，提高其在居民心中的地位。首先應(yīng)該向廣大居民明確區(qū)分社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的不同。社會醫(yī)療保險屬于基本醫(yī)療保險，而商業(yè)醫(yī)療保險屬于補(bǔ)充醫(yī)療保險，這兩種醫(yī)療保險分別擁有不同的職能，各司其職。就保障程度來說，社會醫(yī)療保險的保障程度較低，一般是最基本的部分，其賠付的規(guī)則與比例等標(biāo)準(zhǔn)都是由政府制定的，參保人只能選擇是否參保；而商業(yè)醫(yī)療保險的保障程度較高，可以覆蓋超出社會醫(yī)療保險償付外的部分，投保人不僅可以選擇是否購買，在哪家保險公司購買，還可以根據(jù)被保險人的保障要求和支付費(fèi)用的能力來確定的保障范圍和保障程度。這種由投保人與保險人雙方協(xié)商決議的靈活性，在滿足投保人的個性化需求的同時，對保險公司而言，還能促進(jìn)簽訂更多保險合同。此外，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險兩者的保障范圍是不重疊的。因此，也就不存在“既然有社會醫(yī)療保險，就不再需要額外付費(fèi)購買商業(yè)健康保險”的情況。

3.2 優(yōu)化口腔保險產(chǎn)品，保險公司應(yīng)與更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作

針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)少的問題，保險公司應(yīng)該積極主動地解決?？梢詤⒖济绹谇槐ｋU的運(yùn)營模式。在美國，牙科保險涉及病人、雇主、保險公司、牙醫(yī)和政府五個方面。對于擁有工作單位的病人來說，他們可以從雇主處得到一定金額的補(bǔ)貼，并能通過雇主從保險人處購買牙科保險。雇主為雇員提供補(bǔ)貼購買牙科保險的行為一方面有利于雇主留住并吸引更多的員工，另一方面能夠改善雇員的口腔健康狀況，減少其申請病假的概率，從而提高了工作效率。對于保險公司來說，可以合理地運(yùn)用其擁有巨大的客戶資源這一優(yōu)勢，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行磋商，適當(dāng)降低保險成本。同時，還可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)，托牙科保險中的定點診所的福，得到更多的客戶。政府不支付對牙齒保險的支付稅，從而間接支持牙科保險市場。以上五個方面相互監(jiān)督和制約，構(gòu)成了一個較為完善的牙科保險市場的運(yùn)營模式。每個涉及的人和機(jī)構(gòu)都能從中受益，從而提高全社會的口腔健康水平。國內(nèi)也同樣可以借鑒這種運(yùn)營模式。譬如，政府鼓勵合格的單位和企業(yè)向雇員提供補(bǔ)貼或者直接為員工購買牙科保險，從而間接為口腔保險市場的發(fā)展提供支持。作為一家以盈利為目的的機(jī)構(gòu)，保險公司應(yīng)該嚴(yán)厲監(jiān)督所指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保其能為被保險人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓投保人對該口腔保險產(chǎn)生認(rèn)同感，從而使口腔保險產(chǎn)品能夠可持續(xù)發(fā)展。

3.3 保險業(yè)協(xié)會出臺專門的有關(guān)口腔保險的制度

有關(guān)口腔保險立法的空白會嚴(yán)重制約商業(yè)口腔保險的發(fā)展。雖然說要在短時間內(nèi)設(shè)立并發(fā)布一部有關(guān)口腔保險的法律法規(guī)并不實際，但是政府可以從“底層”的開始。即先由保險業(yè)協(xié)會制定出有關(guān)口腔保險的制度并試點實施一段時間，再進(jìn)行修改并推廣到更多的省份實施，最后在全國內(nèi)施行。然后再由國務(wù)院根據(jù)已制定好的制度，修改并完善成有關(guān)規(guī)章。最后在上升為法律法規(guī)。這顯然會是一個漫長的過程，但這也是一個必經(jīng)之路。

商業(yè)口腔保險，作為一個保障形式，無論是對被保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是整個社會的健康都是有好處的。它作為社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充，不光能夠補(bǔ)償被保險人因治療口腔疾病而形成的費(fèi)用，還可以為被保險人提供常規(guī)性的牙科護(hù)理和保健項，如洗牙、常規(guī)檢查，并倡導(dǎo)積極的口腔健康宣傳，健康教育，衛(wèi)生保健咨詢、指導(dǎo)和健康管理，使得口腔疾病發(fā)病率降低，或在發(fā)病初期即可到有效的控制和治療。這同時也為被保險人節(jié)約了費(fèi)用開支，也降低了被保險人的發(fā)病率，保險事故發(fā)生的整體概率降低，控制了商業(yè)口腔保險的理賠成本。

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