謝益　杜剛　沙軻　秦小勇　張波

[摘要] 目的 通過神經(jīng)松解術治療糖尿病足潰瘍大鼠，觀察神經(jīng)松解術對糖尿病足潰瘍的治療效果。探討神經(jīng)松解術治療糖尿病足潰瘍機制。方法 隨機將20只糖尿病大鼠分為實驗組（10只）和對照組（10只）。通過磁鐵壓迫方法建立糖尿病足潰瘍模型。建模成功后4周，對照組大鼠單純換藥，實驗組大鼠松解腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)及脛后神經(jīng)。記錄兩組實驗開始、1周、2周、3周、4周創(chuàng)面愈合情況。 結果 1周、2周的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而在實驗3周、4周兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗4周實驗組、對照組創(chuàng)面CD34水平分別為（37.3±3.56）cm2、（48.1±11.90）cm2，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 神經(jīng)松解術對糖尿病足潰瘍治療有明顯效果。神經(jīng)松解術可能通過重建創(chuàng)面血供影響其愈合。

[關鍵詞] 神經(jīng)松解術；糖尿病足潰瘍；糖尿病

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）07（a）-0188-02

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFUs）是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，其致殘、致死率高。糖尿病足潰瘍是指下肢遠端神經(jīng)感覺異常和下肢遠端外周血管病變相關足部感染、潰瘍和深層組織破壞，從而導致慢性潰瘍。糖尿病足潰瘍形成是多種因素共同參與其發(fā)生發(fā)展，主要包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、足部畸形等多種因素，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變占首要位置[1]。目前對糖尿病足潰瘍治療主要有控制血糖、抗感染、換藥、重建下肢血供及皮瓣修復等治療方法，但這些方法效果尚不佳[2]。該實驗主要探討神經(jīng)松解術對糖尿病足潰瘍的療效及相關機制的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6月齡SD大鼠20只（由廣西醫(yī)科大學實驗中心提供），STZ 購自Sigma 公司，檸檬酸三鈉、檸檬酸，快速血糖儀及血糖試紙購自強生公司。

1.2 實驗方法

1.2.1 糖尿病足潰瘍模型建立 ①SD大鼠置于SPF級環(huán)境中喂養(yǎng)，用2%的戊巴比妥鈉按30 mg/kg腹腔注射，麻醉起效后，無菌條件下，在大鼠左后足常規(guī)備皮、消毒。于左后足作長4 cm切口分離至深筋膜，植入條形磁鐵（滅菌）1枚，縫合傷口，傷口處噴灑青霉素液。②大鼠傷口痊愈后，禁食12 h后，腹腔內注射60 mg/kg/d 1%STZ溶液，用血糖試紙測尾靜脈血糖，連續(xù)3次測得血糖≥16.7 mmol/L作為糖尿病成模標準。③糖尿病大鼠成模型后，在皮下磁鐵對應皮膚外放置1枚磁鐵，使兩者相互吸引壓力在50 mmHg[3]。每天3個循環(huán)，2 h/次，松開30 min，至大鼠皮膚出現(xiàn)潰爛、變黑、壞死為造模成功[4]。④造模成功后，按數(shù)字隨機分組法，將20只糖尿病足潰瘍大鼠分成實驗組（10只）和對照組（10只），實驗組松解腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)及脛后神經(jīng)神經(jīng)外膜黏連卡壓組織。而對照組給予創(chuàng)面每天1次單純換藥。觀察創(chuàng)面愈合狀況。記錄實驗開始、1周、2周、3周、4周創(chuàng)面面積。

1.2.2 創(chuàng)面愈合狀況 大體創(chuàng)面面積采用單反相機攝像，再將圖像導入Adobe Photoshop 7.0軟件，選取創(chuàng)面大小圖像，以創(chuàng)面圖像的像素作為創(chuàng)面面積大小。

1.3 統(tǒng)計方法

將實驗數(shù)據(jù)導入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 創(chuàng)面愈合狀況

實驗開始時兩組創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計學意義（t=1.272 P=0.235 >0.05）。實驗1周兩組創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計學意義（t=0.677 P=0.515 >0.05）。實驗2周兩組創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計學意義（t=1.720 P=0.120 >0.05）。實驗3周兩組創(chuàng)面面積差異有統(tǒng)計學意義（t=2.365 P=0.042 <0.05）。實驗4周兩組創(chuàng)面面積差異有統(tǒng)計學意義（t=2.871 P=0.018 <0.05）。

2.2 創(chuàng)面HE染色

創(chuàng)面組織HE染色在20X物鏡顯微鏡下可見，所有標本可見皮膚組織局灶區(qū)域表皮和真皮組織壞死、潰瘍形成，創(chuàng)緣周圍肉芽組織增生。然而在對照組中發(fā)現(xiàn)，3個標本中皮膚組織局灶區(qū)域見原創(chuàng)面已經(jīng)完全修復，真皮內見肉芽組織和瘢痕組織，表面完全被覆鱗狀上皮組織。在50X物鏡顯微鏡下可見對照組中動脈內膜增生、管壁增厚、管腔狹窄。

3 討論

目前針對糖尿病足多采用綜合治療，包括內科基礎病治療、潰瘍的護理、畸形的矯正、血運的重建等。1971年法國學者Rey A應用脛后神經(jīng)松解術治療糖尿病足部穿孔性潰瘍取得很好的治療效果[2]。上世紀八十年代以來，美國約翰霍普金斯大學Dellon AL教授[3]倡導使用Dellon三重減壓技術（位于膝部和足背部的腓神經(jīng)松解術，位于踝管的脛神經(jīng)松解術）治療和預防糖尿病足，取得良好的效果，其中80%患者可出現(xiàn)感覺功能的恢復及疼痛的緩解，可有效阻止新潰瘍的出現(xiàn)，患者足部的感覺和平衡功能改善，骨折發(fā)生率減低，有效的降低截肢率，解決了糖尿病足臨床治療難題。他認為糖尿病末梢神經(jīng)的多發(fā)病變十分常見；神經(jīng)病變患者感覺、運動障礙可以引起潰瘍、感染等，甚至死亡；從病因病理及軸突病變角度看，神經(jīng)松解顯著有益于緩解神經(jīng)病變；神經(jīng)松解可減輕疼痛、改善感覺和平衡覺，治療初始潰瘍，減少潰瘍再發(fā)；同時神經(jīng)松解還通過皮膚攝氧提高血管功能，提高神經(jīng)傳導速度和激發(fā)潛在的肌肉電生理活動。研究表明周圍神經(jīng)病變和肢端缺血是糖尿病足的獨立危險因素[4-5]，感染則加重病變程度。糖尿病的神經(jīng)病變表現(xiàn)為：感覺神經(jīng)功能減退導致保護性感覺喪失，足容易受傷；運動神經(jīng)功能減退，導致足內肌萎縮，足部“皮包骨”，容易磨損。這些因素導致糖尿病患者易發(fā)生足部疼痛麻木，活動障礙，甚至畸形、潰瘍。如合并有缺血或感染，則潰瘍經(jīng)久不愈甚至擴大，最終只能截肢。多為學者經(jīng)過長期的臨床觀察和總結，一致認為周圍神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)生的根本原因，而感染和血管病變是潰瘍不愈合的主要預測因素[6-8]。

在該動物研究中，接受神經(jīng)松解手術的實驗組潰瘍愈合，證實了對糖尿病足實施神經(jīng)松解手術，能有效促進潰瘍創(chuàng)面愈合，降低糖尿病足復發(fā)率、截肢率。術后的病理檢查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)松解組足部潰瘍周圍組織毛細血管大量增生，呈漫網(wǎng)狀分布，局部血運明顯優(yōu)于對照組，這說明神經(jīng)松解術確實可通過促進血運的重建來治療糖尿病足。

該研究通過動物實驗證實了神經(jīng)松解術確實可有效治療糖尿病足，但其通過何種機制促進血運重建，尚需進一步研究。

[參考文獻]

[1] Rey A.The treatment of diabetic perforating ulcer of the foot by neurolysis of the posterior tibial nerve[J].Ann Chir Plast，1971，16（4）：311-313.

[2] Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy update 2006[J].Acta Neurochir Suppl，2007（100）：149-151.

[3] Dellon AL.Diabetic neuropathy：review of a surgical approach to restore sensation，relieve pain，and prevent ulceration and amputation[J].Foot Ankle Int，2004，25（10）：749-755.

[4] Takehara M，Ueda M，Ya.mashita Y，et a1.Vascular endo— thelial growth factor A and C gene expression in endome— triosis[J].Hum Pathol，2004，35（11）：1369-1375.

[16] 麥梨芳，梁俊強，王川，等.糖尿病足潰瘍患者皮膚微循環(huán)結構改變研究[J].中華糖尿病雜志，2014（7）：509-512.

[5] 王瑛，但齊琴，王慶萍，等.人臍帶間充質干細胞治療大鼠糖尿病神經(jīng)性足潰瘍的療效及VEGF表達變化[J].四川大學學報：醫(yī)學版，2014（45）：29-33.

[6] Hollingsworth HC， Kohn EC， Steinberg SM， et al. Tumor angiogenesis in advanced stage ovarian carcinoma[J].Am J Pathol，1995，147（1）：33-41.

[7] Yang LY， Lu WQ， Huang GW， et al. Correlation between CD105 expression and postoperative recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma[J].BMC Cancer，2006，6：110.

[8] Li C，Guo B，W ilson PB，et al.Plasma levels of soluble CD1O5 correlate with metastasis in patients with breast cancer[J].Int J Cancer，2000，89（2）：122-126.

（收稿日期：2018-04-02）