寧微微　韓景霞　趙宏楠

[摘要] 糖尿病為臨床常見(jiàn)慢性病，患者終生服藥，臨床藥師用藥教育可以提高用藥依從性、減輕并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質(zhì)量。通過(guò)對(duì)臨床工作中遇到的重度肥胖患者應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑用藥教育進(jìn)行總結(jié)分享，為臨床藥師用藥教育工作提供參考。

[關(guān)鍵詞] 重度肥胖；2型糖尿??；用藥教育；隨訪；臨床藥師

[中圖分類號(hào)] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）07（a）-0196-03

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種由于胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的慢性代謝性疾病[1]，一般情況下該病患者需要終身用藥，因此，在長(zhǎng)期的治療過(guò)程保證患者用藥安全是極為重的要求。臨床藥師藥學(xué)知識(shí)豐富，參與臨床治療全過(guò)程，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，有利于提高治療依從性、發(fā)揮藥物療效、減輕藥物不良反應(yīng)、減慢并發(fā)癥的發(fā)生、提高病患的生存率。有數(shù)據(jù)顯示，接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性均得到明顯提升[2]。對(duì)于仍存在用藥問(wèn)題的患者，藥師需要對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。近10年來(lái)作為醫(yī)院臨床藥師開(kāi)展了糖尿病患者用藥教育，通過(guò)科普講座、用藥咨詢等形式，對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，取得了一定成效。下面對(duì)臨床藥師工作中一個(gè)典型案進(jìn)行分享和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者，男，31歲，BMI：39.14 kg/m2，因多尿、煩渴、多飲加重1周入院?；颊咴V糖尿病史2年，飲酒史10年余，每天飲酒約150 g，吸煙8年余，平均每天約40支，無(wú)藥物依賴，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。因查體：糖化血紅蛋10.3%，空腹血糖15.95 mmol/L，餐后2 h血糖19.25 mmol/L，尿微量白蛋白192 mg/L，TC：6.7mmol/L，體溫36.4℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：146/97 mmHg，BMI：39.1 kg/m2，酮體陽(yáng)性。

1.2 治療方案

優(yōu)先處理患者的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥，同時(shí)進(jìn)行降糖、降脂、改善微循環(huán)治療。預(yù)混型胰島素諾和靈50R，22 IU早餐前30 min皮下注射，18 IU晚餐前30 min皮下注射，艾塞那肽0.04 mL早晚餐前1 h皮下注射，口服降糖藥物二甲雙胍和阿卡波糖，非諾貝特200 mg，口服，1次/d。經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行降糖，調(diào)脂，改善微循環(huán)治療后，空腹血糖維持在7 mmol/L左右，餐后血糖維持在10 mmol/L左右，血糖已控制平穩(wěn)，酮癥陰性，其他癥狀改善，患者治療有效。

2 用藥教育

2.1 教育目標(biāo)

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）》 中指出一般患者控制目標(biāo)為FPG4.4～7.0 mmol/L，PPG≤10 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%[3]。不同患者，控制目標(biāo)需要根據(jù)其自身情況進(jìn)行調(diào)整。本患者病程較短、未合并心血管疾病制定目標(biāo)為FPG4.4～7.0 mmol/L，PPG≤10 mmol/L，同時(shí)控制血壓140/80 mmHg以下，降低體質(zhì)指數(shù)（BMI），控制甘油三酯。

2.2 教育內(nèi)容

2.2.1 精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混50R） 精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混50R）為白色渾濁溶液，由50%可溶性中性胰島素和50%低精蛋白鋅胰島素組成的混懸液，只能皮下注射，使用前充分搖勻。通常在早餐及晚餐前30 min皮下注射，0.5 h起效，持續(xù)10～14 h。早餐前注射既能控制早餐后的血糖高峰，也能控制直至晚餐前的基礎(chǔ)血糖；晚餐前注射可控制晚餐后的血糖高峰及晚餐至次日早餐前的基礎(chǔ)血糖。預(yù)混胰島素可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，在治療初期密切監(jiān)測(cè)血糖。

未開(kāi)封的本藥品在2～8℃環(huán)境儲(chǔ)藏，禁止冰凍，一旦凍結(jié)不能使用。如果患者需要乘坐飛機(jī)，不能托運(yùn)該藥物，以免行李艙溫度過(guò)低凍結(jié)不能使用。開(kāi)封后可于25℃保存28 d。

2.2.2 艾塞那肽 艾塞那肽（exenatide）為胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物exendin-4的人工合成品， 無(wú)色澄明液體，如出現(xiàn)顆?；蛉芤夯鞚峄蛴蓄伾珓t不能使用。推薦起始劑量為5 μg/次，2次/d，早餐和晚餐前60 min內(nèi)皮下注射。2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)的藥物推薦中腸促胰素為僅次于二甲雙胍推薦的一線藥物，GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑也可作為雙藥及三藥聯(lián)合的選擇[4]。研究表明艾塞那肽治療6個(gè)月顯著降低餐后血糖和A1C，持續(xù)至12個(gè)月時(shí)效果更為顯著，艾塞納肽使用6個(gè)月降糖的同時(shí)，體重持續(xù)下降，艾塞那肽治療26周相對(duì)胰島素顯著降低體重達(dá)4.1 kg[5]。該藥能顯著改善胰島素抵抗，應(yīng)用該藥治療30周，可恢復(fù)餐后胰島素分泌時(shí)相。應(yīng)用該藥之前至少間隔1 h應(yīng)用抗生素；該藥與華法林合用時(shí)INR升高且有報(bào)告伴有出血，聯(lián)合需慎用。

胃腸道相關(guān)不良事件是GLP-1受體激動(dòng)劑最常見(jiàn)的副作用。該患者用藥過(guò)程中曾出現(xiàn)輕微胃腸道不適，考慮與胰島素用量過(guò)大或艾塞那肽用量過(guò)大有關(guān)，建議患者可通過(guò)適當(dāng)調(diào)整注射時(shí)間到飯前15 min，減少或緩解胃腸道不適癥狀，同時(shí)少量進(jìn)食，減慢進(jìn)食速度，清淡飲食，飯后不要平躺。

避免艾塞納肽低血糖應(yīng)該嚴(yán)格飲食規(guī)律，若該藥和磺脲類或胰島素聯(lián)用，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，需密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平。嚴(yán)格按照該藥的推薦起始劑量應(yīng)用，可逐漸加量。

在使用前，原包裝盒中藥品避光置于2～8°C冷藏保存。開(kāi)始使用后，本品在不高于25°C（77°F）的室溫條件下可保存30 d，不得冷凍。注射筆從首次使用至30 d后，即使注射筆內(nèi)尚余藥液，也應(yīng)丟棄。

2.3 二甲雙胍

二甲雙胍主要降低血糖的機(jī)制為抑制肝糖原輸出及改善胰島素抵抗，可降低空腹血糖及餐后血糖，使糖化血紅蛋白下降 1%～2%，與胰島素聯(lián)合使用能加強(qiáng)治療效果。若果沒(méi)有胃腸功能嚴(yán)重不良情況，雙胍類降糖藥主張餐前服用，若治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心、腹瀉等不適癥狀，也可改為飯后服藥。

二甲雙胍對(duì)于腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，有乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，禁用于血肌酐>1.5 mg/dL（男性）或1.4 mg/dL（女性）的患者。該患者腎功能目前沒(méi)有出現(xiàn)異常，用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能，并建議每日飲水不少于1 500 mL。若服用二甲雙胍過(guò)程中出現(xiàn)乳酸酸中毒癥狀，需停用二甲雙胍1 d左右。

2.4 阿卡波糖

阿卡波糖作用機(jī)制是通過(guò)延緩碳水化合物在腸道的吸收來(lái)降低餐后血糖。中國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主，高碳水化合物飲食對(duì)餐后血糖的影響更大，而高蛋白、高脂肪飲食對(duì)FPG的影響更大。流行病學(xué)研究亦顯示，我國(guó)糖代謝異?；颊咧?0%以上存在餐后高血糖。阿卡波糖可使以碳水化合物為主要飲食的中國(guó)糖尿病患者的血糖水平更加穩(wěn)定。

阿卡波糖在進(jìn)食第一口主食時(shí)同時(shí)嚼服，能達(dá)到最好的降糖效果。若服藥與進(jìn)餐時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，則藥物效果差，甚至無(wú)效。胃腸道不適的各種反應(yīng)是由于食物在胃腸道停留時(shí)間長(zhǎng)而產(chǎn)氣導(dǎo)致的，服藥過(guò)程中若腹脹較嚴(yán)重，可先減量，以后再逐漸增加用量。服用阿卡波糖過(guò)程中密切關(guān)注監(jiān)測(cè)血糖，若出現(xiàn)低血糖的情況，直接補(bǔ)充葡萄糖。

個(gè)別病人尤其大劑量服用阿卡波糖時(shí)會(huì)發(fā)生無(wú)癥狀的肝酶升高。用藥的前6～12個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)肝酶的變化，若有異常，立即停藥，停藥后肝酶值會(huì)恢復(fù)正常。

2.5 健康飲食教育

動(dòng)員患者參加集體大講堂，給患者發(fā)放用藥教育小冊(cè)子，告知患者糖尿病的防治知識(shí)，要求合理控制飲食，適當(dāng)保持運(yùn)動(dòng)。告知患者應(yīng)食用低脂肪，低膽固醇，高纖維素，少加工的食品，食物應(yīng)主要以谷物類、蔬菜為主，適量地每天吃一些蛋白質(zhì)食品，如肉類、魚(yú)類、蛋類、豆類，盡量不食用動(dòng)物脂肪、奶油、植物油、甜食等。戒煙忌酒，酒精能使血糖發(fā)生波動(dòng)，空腹大量飲酒時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，非常危險(xiǎn)。

2.6 教育指導(dǎo)患者用藥期間自我監(jiān)測(cè)血糖

為了減少患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，提升生活質(zhì)量，患者需做好血糖水平的自我監(jiān)測(cè)，使空腹血糖值維持在 8.0 mmo1/L 左右，餐后 2 h 血糖維持在 10 mmol/L 以下。臨床藥師向患者說(shuō)明檢測(cè) HbAlc 的意義、正常值[6]，每間隔3～6個(gè)月復(fù)查HbA1c。

3 討論

臨床藥師參與臨床藥物治療已經(jīng)越來(lái)越成為臨床治療的需要。臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中主要參與治療藥物的優(yōu)化以及不良反應(yīng)和藥物相互作用的監(jiān)護(hù)。工作應(yīng)以手冊(cè)和指南為準(zhǔn)繩，做到有據(jù)可依。

針對(duì)該例患者在使用艾塞那肽治療時(shí)，對(duì)涉及到該藥物使用的幾個(gè)方面進(jìn)行了探討，臨床藥師根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)提出了自己的看法，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，說(shuō)明臨床工作中臨床藥師應(yīng)多總結(jié)分析，根據(jù)實(shí)際情況提出自己的觀點(diǎn)才能更好的融入到治療團(tuán)隊(duì)中去。

相關(guān)文獻(xiàn)表明接受藥師用藥教育后患者用藥的安全性和合理性得到明顯提升。糖尿病是慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療，疾病發(fā)展以及病情的控制與諸多因素有關(guān)，藥師應(yīng)與病患保持聯(lián)系，加強(qiáng)隨訪，持續(xù)提供用藥教育，提高病患用藥的依從性，從而更加有效的控制病患疾病發(fā)展、提高其生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)藥師的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 歐寧，馮琳，張吉.臨床藥師對(duì)初診糖尿病患者的教育計(jì)劃[J].藥學(xué)與臨床研究，2007，4（5）：310-313.

[3] 郭道華，胡永全，謝冬梅，等.淺談糖尿病患者的用藥教育 [J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（8）：297-298.

[4] Giuseppe Derosa， Ivano G Franzetti， Fabrizio Querci. Variation in Inflammatory Markers and Glycemic Parameters After 12 Months of Exenatide Plus Metformin Treatment Compared with Metformin Alone A Randomized Placebo-Controlled Trial[J]. Pharmacotherapy，2013，33（8）：817-826.

[5] Garber AJ.Endocr Pract[J]. AACE comprehensive diabetes management algorithm，2013（2）：327-336.

[6] Elizabeth R Seaquist， John Anderson.Hypoglycemia and Diabetes： A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2014，37（Suppl.1）： S14-S80.

（收稿日期：2018-04-03）