王雪 靳二虎

1 北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科 （北京 101300）

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科 （北京 100050）

內(nèi)容提要： 目的：描述16例胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)患者的CT平掃加增強(qiáng)和MRI化學(xué)位移成像的影像表現(xiàn)并且評(píng)估CT和MRI成像在胰腺局限性脂肪浸潤(rùn)中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析診斷胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)16例。除T2WI FS、DWI、同反相位序列及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描外，加掃磁共振IDEAL-IQ檢查，測(cè)量胰腺脂肪分量值（F值）。首先觀察同、反相位圖像組織信號(hào)變化情況，以確定有無脂肪浸潤(rùn)情況，其次觀察IDEAL-IQ脂肪分量值在脂肪浸潤(rùn)區(qū)及非脂肪浸潤(rùn)區(qū)的平均值的比較。分析了16例胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)在CT和MRI上的影像表現(xiàn)。結(jié)果：16例胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)患者，在IDEAL-IQ序列上脂肪浸潤(rùn)區(qū)比非脂肪浸潤(rùn)區(qū)的脂肪分量值明顯增高。結(jié)論：胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)主要累及胰頭和鉤突或以此區(qū)域更明顯，MRI反相位上較同相位信號(hào)衰減、在IDEAL-IQ序列上脂肪浸潤(rùn)區(qū)比非脂肪浸潤(rùn)區(qū)的脂肪分量值明顯增高具有典型表現(xiàn)，因此化學(xué)位移成像MRI對(duì)診斷胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)較CT具有更重要的診斷價(jià)值。

胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)是一個(gè)常見的表現(xiàn)，以往對(duì)化學(xué)位移成像在胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)中的診斷價(jià)值報(bào)告較少，IDEAL-IQ序列更是新興技術(shù)，故甄選16例臨床診斷為胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)患者的MR圖像做回顧性分析，以提高M(jìn)R在胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)診斷中的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院2015年6月～2017年10月80例既做了CT平掃和增強(qiáng)又做了MRI的患者影像資料，其中16例經(jīng)過臨床隨訪，診斷為胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)，其中6例女性，10例男性，年齡39～77歲，平均（62±5）歲。所有16例患者均因CT提示局灶性低密度而做了MRI檢查。所有病例經(jīng)隨訪6～24個(gè)月均無明顯變化。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司Discovery 750W 3.0T高場(chǎng)磁共振掃描儀。掃描前準(zhǔn)備：患者禁食、禁水4h；訓(xùn)練患者呼氣末屏氣，超過20s；采用腹部線圈并使用呼吸門控。磁共振序列和參數(shù)：使用3D IDEAL-IQ序列，并行采集加速，ETL=3，采集兩次，共采集6個(gè)回波，翻轉(zhuǎn)角FA自動(dòng)計(jì)算。磁共振IDEAL-IQ序列在一次掃描的同時(shí)可以顯示多種圖像，包括脂肪分量圖、R2*弛豫率圖、水相圖及脂相圖。在脂肪比圖像上可以直接測(cè)量感興趣區(qū)（ROI）區(qū)域的脂肪百分比值而無須進(jìn)一步計(jì)算。取盡可能大的有效ROI測(cè)量胰腺的脂肪分量，取其平均值。

2.結(jié)果

16例患者在胰頭鉤突部可見到脂肪浸潤(rùn)信號(hào)，其中7例患者合并不同程度的胰頸、體部脂肪浸潤(rùn)。脂肪浸潤(rùn)大小1.5～4.7cm，平均（3.0±0.3）cm。CT增強(qiáng)上16例患者在局灶性脂肪浸潤(rùn)的部位均表現(xiàn)為不均質(zhì)強(qiáng)化，CT平掃及CT增強(qiáng)后平均CT值分別為（8±5）HU和（25.9±10）HU。見圖1。

圖1.平掃胰頭低密度影，增強(qiáng)掃描胰頭略有強(qiáng)化，但仍低于正常胰腺組織

MRI同相位上13例局灶性脂肪浸潤(rùn)的部位信號(hào)與胰腺其他部位信號(hào)是一致的，只有3例患者的局灶脂肪浸潤(rùn)部位信號(hào)略高于其他部位。反相位上，16例局灶脂肪浸潤(rùn)部位信號(hào)均明顯降低。胰頭鉤突部脂肪浸潤(rùn)區(qū)IDEAL-IQ脂肪分量值為10.5%±2.8%；胰腺體部無脂肪浸潤(rùn)區(qū)IDEAL-IQ脂肪分量值為1.6%±0.5%。見圖2～4。

圖2.2016年11月胰腺反相位較同相位信號(hào)明顯衰減

圖3.2017年10月胰腺未見明顯變化

圖4.4a胰頭鉤突部脂肪浸潤(rùn)區(qū)IDEAL-IQ脂肪分量值為10.5%±2.8%；4b胰腺體部無脂肪浸潤(rùn)區(qū)IDEAL-IQ脂肪分量值為1.6%±0.5%

3.討論

正確診斷胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)可以避免不必要的手術(shù)，因此正確診斷很重要。通過分析CT/MRI的特征性表現(xiàn)，提高了胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)的診斷水平，MRI同反相位及IDEAL-IQ序列具有更高的診斷價(jià)值。

3.1 胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)的好發(fā)部位

16例患者局灶脂肪浸潤(rùn)部位均在胰頭鉤突部出現(xiàn)，雖然胰腺的不均質(zhì)脂肪浸潤(rùn)可以發(fā)生在胰腺的任何部位，但是以胰頭鉤突部最為好發(fā)。雖然脂肪浸潤(rùn)好發(fā)在胰頭鉤突的原因還不明確，但相關(guān)文獻(xiàn)作者發(fā)現(xiàn)胚胎學(xué)上腹側(cè)胰腺較背側(cè)胰腺組織具有較少的外分泌細(xì)胞，少量的甚至沒有腺泡間脂肪組織和更多量的小葉間纖維組織[1]。因此，局灶性脂肪浸潤(rùn)多發(fā)生在胰頭的背側(cè)以及鉤突部位。

3.2 胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)的核磁化學(xué)位移成像的診斷價(jià)值

成人中胰腺脂肪化或局灶脂肪浸潤(rùn)是常見的表現(xiàn)。局灶性脂肪浸潤(rùn)可以表現(xiàn)為胰腺內(nèi)斑片狀或彌漫性分別多發(fā)小結(jié)節(jié)狀改變，這種類型容易與胰腺囊性腫瘤或其他胰腺腫瘤相混淆，CT平掃具有一定的局限性，因此MRI的同反相位及IDEAL-IQ對(duì)于診斷局灶脂肪浸潤(rùn)有很大的幫助[2-4]。

磁共振IDEAL-IQ成像（Iterative Decomposition of water and fat with Echo Asymmetry and Least-squares estimation-Quantitative FAT/R2* Imaging）是最近推出的一項(xiàng)精準(zhǔn)定量脂肪含量的無創(chuàng)新技術(shù)，其在磁共振梯度雙回波T1WI同/反相位成像技術(shù)基礎(chǔ)上行多回波（6回波）采集，并自動(dòng)校正T2*衰減（如鐵沉積的干擾）、T1 bias、電子渦流和脂肪多波峰的干擾。IDEAL-IQ成像新技術(shù)在具有磁共振T1WI同/反相位成像優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上還能夠克服鐵沉積、T1 bias、電子渦流和脂肪多波峰的干擾，測(cè)得的脂肪含量與組織學(xué)分級(jí)呈明顯正相關(guān)，是臨床易于推廣的診斷和定量分析非酒精性脂肪肝的新穎方法，已有研究證實(shí)采用MR檢查方法可以無創(chuàng)、準(zhǔn)確地定量肝臟的脂肪含量[5]。本研究基于3.0T MRI平臺(tái)，運(yùn)用IDEA-IQ成像新技術(shù)對(duì)16例胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)區(qū)進(jìn)行脂肪定量分析，結(jié)果顯示脂肪含量明顯升高，表明磁共振IDEAL-IQ新技術(shù)定量胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)是可行的。

本研究中心16例患者，反相位MRI圖像上16例病灶均表現(xiàn)為明顯的信號(hào)降低?；瘜W(xué)位移成像的優(yōu)點(diǎn)在于反相位上局灶脂肪浸潤(rùn)部位信號(hào)的降低可以用來鑒別脂肪浸潤(rùn)和真性腫瘤，一般來說真性腫瘤很少含有脂肪成分[6]。而IDEALIQ脂肪分量值在胰腺脂肪浸潤(rùn)區(qū)較胰腺非脂肪浸潤(rùn)區(qū)的值顯著增高，也可成為胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)診斷的重要依據(jù)之一。

3.3 胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)的鑒別診斷

胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)需要與胰腺的含脂性病變及常見病變進(jìn)行鑒別。

3.3.1 胰腺癌

篩選的既做了CT又做了MR的這80例患者中有5例具有胰頭癌，但這5例胰頭癌的患者在MRI反相位上均無信號(hào)降低，IDEAL-IQ脂肪分量值在胰腺各部位均為1.1%±0.8%。此外胰頭癌患者還具有一些間接征象，如：主胰管的擴(kuò)張，臨近血管侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

3.3.2 胰腺脂肪瘤

胰腺脂肪瘤在非脂肪抑制T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為高信號(hào)，且邊界清晰；在脂肪抑制T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)，其MR信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)與胰腺周圍的脂肪組織信號(hào)一致。同反相位病變信號(hào)未見明顯衰減。靜脈注射Gd-DTPA后以LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，胰腺脂肪瘤呈低信號(hào)，未見明顯強(qiáng)化的表現(xiàn)[7]。

3.3.3 病理性脂肪沉積

胰腺小葉間隔內(nèi)脂肪沉積在肥胖者和老年人較常見。根據(jù)脂肪沉積發(fā)生的程度，這些脂肪在非脂肪抑制T1WI序列上可表現(xiàn)為線條樣、網(wǎng)格狀或斑片狀高信號(hào)。

局灶性脂肪浸潤(rùn)的病理很難取得病理資料，因?yàn)檫@部分患者無需手術(shù)切除或活檢，只能通過病例隨訪確診。因此，還需要大樣本的前瞻性研究來證實(shí)[8]。

總之，同反相位MRI成像及IDEAL-IQ可以幫助正確診斷胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)，并避免CT上不能確診而進(jìn)行的不必要的有創(chuàng)性活檢或手術(shù)。