彭 錚，陳 陽，何 宇

（福州市皮膚病防治院整形美容外科，福建省福州市 350025）

瘢痕（scar），俗稱疤痕，是各種創(chuàng)傷后引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)的改變。從廣義上說，沒有瘢痕組織就沒有創(chuàng)傷的愈合。但瘢痕生長超過一定的限度，就會引起各種各樣的癥狀和并發(fā)癥，紅腫、疼痛、瘙癢、影響美觀，甚至破潰、癌變，出現(xiàn)外觀形態(tài)的破壞和活動功能障礙，給患者帶來巨大的生理和精神上的痛苦，尤其是燒傷、燙傷、嚴(yán)重外傷后遺留的瘢痕。瘢痕的形成過程即也是皮膚創(chuàng)傷愈合的過程。主要有兩種形式：a.完全性修復(fù)：即由原來損傷組織結(jié)構(gòu)相同的細(xì)胞來修復(fù)。皮膚受輕度擦傷或由于淺II度燒傷，或皮膚受表淺的感染后所形成的損傷，一般累及表皮或真皮淺層，可以達(dá)到結(jié)構(gòu)完整性和皮膚功能的完全恢復(fù)。b.瘢痕性修復(fù)：傷口在上皮化的同時以瘢痕性愈合而修復(fù)。凡損傷累及真皮深層及更深，如深I(lǐng)I度以上燒傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等。膠原的合成代謝與降解代謝之間的失衡，膠原大量沉積，形成病理性瘢痕[1]。目前外科手術(shù)中39%-68%的患者在術(shù)后遺留增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，41%女性在剖宮產(chǎn)術(shù)后形成增生性瘢痕。各種原因?qū)е碌囊馔馐鹿剩鈧笮枰财な中g(shù)或者腫瘤切除需要創(chuàng)面修復(fù)的病例日漸增多。而且，隨著人們生活水平的改善，大多患者不僅僅只是要求重要創(chuàng)面修復(fù)，保證生命安全，還要求術(shù)后恢復(fù)滿意的外觀和功能，因此植皮術(shù)后供皮區(qū)的瘢痕殘留即成為一項熱議而且重要的難題之一。今創(chuàng)新制作微創(chuàng)點(diǎn)陣排列，但點(diǎn)陣間距不同的取皮器，作用于大白兔背上，探討實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)無瘢痕愈合之微創(chuàng)取皮器點(diǎn)陣排列的最大間距。

1 資料與方法

隨機(jī)選取5只健康雄性新西蘭大白兔（體重約2.0-2.5kg，許可證號：SCXK(浙）2013-0006，合格證號：311620400008948），適應(yīng)性暫養(yǎng)一周（實(shí)驗(yàn)動物房使用許可證號為SYXK(浙)2015-0008，溫度范圍 20-25℃，相對濕度范圍 40-70%）1周后，背部剃毛，分別在5只新西蘭大白兔背上用記號筆畫出3cmX3cm的9個方塊區(qū)域，每個區(qū)域間隔2cm以上。制作3組9個不同規(guī)格取皮器，將不同規(guī)格直徑的針頭（5號、7號、10號注射針頭）按不同間距點(diǎn)陣排列，1號取皮器取皮微柱直徑為1000μm，間距為500μm；2號取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為500μm；3號取皮器取皮微柱直徑為500μm，間距為500μm；4號取皮器取皮微柱直徑為1000μm，間距為750μm；5號取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為750μm；6號取皮器取皮微柱直徑為500μm，間距為750μm；7號取皮器取皮微柱直徑為1000μm，間距為1000μm；8號取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為1000μm；9號取皮器取皮微柱直徑為500μm，間距為1000μm。將1、2、3號取皮器取皮后的實(shí)驗(yàn)區(qū)域分為1組（點(diǎn)陣間距為500μm），4、5、6號取皮器取皮后的實(shí)驗(yàn)區(qū)域分為2組（點(diǎn)陣間距為750μm），7、8、9號取皮器取皮后的實(shí)驗(yàn)區(qū)域分為3組（點(diǎn)陣間距為1000μm）。常規(guī)消毒后，將3組9個點(diǎn)陣排列不同間距的取皮器分別作用于每只新西蘭大白兔背上的9個實(shí)驗(yàn)區(qū)域，刺透全層皮膚，垂直抽出，取皮后實(shí)驗(yàn)區(qū)域常規(guī)消毒，覆蓋凡士林紗布，并覆蓋無菌紗布。分別在取皮后第1,2,4,8,12周觀察取皮區(qū)域瘢痕發(fā)展情況。

大白兔背上畫分實(shí)驗(yàn)區(qū)域

取皮器穿刺全層皮膚

2 評估標(biāo)準(zhǔn)

2.1 溫哥華瘢痕量表（VSS）

溫哥華瘢痕量表是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法[2]。有學(xué)者研究表明，其重復(fù)評定穩(wěn)定性可靠，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra class correlation coefficient, ICC）為0.81[2,3,4,5]。該量表主要從色澤（Pigmentation）、厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔軟度（Pliability）4個指標(biāo)對瘢痕進(jìn)行描述性評估，評分標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：色澤（Pigmentation）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：色澤較淺；2分：混合色澤；3分：色澤較深。厚度（Height）：0分：正常；1分：〈1mm；2分：1-2mm；3分：2-4mm；4分：〉4mm。血管分布（Vascularity）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：膚色偏粉紅；2分：膚色偏紅；3分：膚色呈紫色。柔軟度（Pliability）：0分：正常；1分：柔軟（在最少阻力下皮膚能變形）；2分：柔順（在壓力下能變形）；3分：硬的（不能變形，移動成塊狀，對壓力有阻力）；4分：彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時會退縮）；5分：攣縮（瘢痕永久性短縮導(dǎo)致殘廢與扭曲）。量表總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。VSS不需要借助特殊的設(shè)備，僅依靠測試者的肉眼觀察和徒手觸診對增生性瘢痕從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進(jìn)行測定，具有操作簡單內(nèi)容較全面的特點(diǎn)。

2.2 顯微鏡下病理組織學(xué)觀察

分別在取皮后第1,2,4,8,12周5個時間點(diǎn)切取3組共45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域皮膚組織，在顯微鏡下觀察瘢痕病理學(xué)組織變化。

3 結(jié) 果

3.1 溫哥華量表（VSS）評估

取皮后第1周：肉眼觀察5只大白兔背上3組共45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域，創(chuàng)面針孔迅速愈合，皮膚色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區(qū)較柔軟,按溫哥華量表評分，3組45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評分均為0分。取皮后第2周：肉眼觀察3組取皮器取皮后的45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域，取皮區(qū)外觀色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區(qū)較柔軟,按溫哥華量表評分，3組45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評分均為0分，肉眼上觀察與第1周無明顯差別。取皮后第4周：5只新西蘭大白兔背上設(shè)計的45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域創(chuàng)面外觀色澤、厚度、血管分布、柔軟度與第2周無明顯變化，按溫哥華量表評分，3組45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域瘢痕評分均為0分。取皮后第8周：45個實(shí)驗(yàn)取皮區(qū)肉眼觀察皮膚組織外觀與觸感較之前無明顯改變，按溫哥華量表評分均為0分。取皮后第12周：5只新西蘭大白兔背上45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮區(qū)創(chuàng)面完全愈合，肉眼未見瘢痕組織殘留，按溫哥華量表評分均為0分。故這3組不同點(diǎn)陣間距取皮器（最大間距為1000μm）作用于實(shí)驗(yàn)區(qū)域，肉眼觀察無明顯差別，均未見明顯瘢痕組織殘留。

3.2 病理組織學(xué)觀察

分別于第1,2,4,8,12周5個時間點(diǎn)在5只新西蘭大白兔背上設(shè)計的3組45個實(shí)驗(yàn)區(qū)域取皮膚組織在顯微鏡下進(jìn)行病理組織學(xué)觀察，各組標(biāo)本均未見明顯增生瘢痕組織。故此3組不同點(diǎn)陣間距（最大間距為1000μm）取皮器作用于實(shí)驗(yàn)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)無瘢痕愈合，且效果無明顯差別。

因此，設(shè)計此種不同點(diǎn)陣間距的微創(chuàng)點(diǎn)陣排列取皮器實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)無瘢痕愈合的最大間距可為1000μm。

組圖1 3種取皮器取皮后第1、2、4、8、12周病理切片 HE染色（X100倍）

4 討 論

瘢痕是各種燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)后組織修復(fù)過程的必然產(chǎn)物。瘢痕的形成是創(chuàng)傷修復(fù)的重要病理生理過程[7]。此過程包括：a.急性炎癥期：數(shù)小時內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細(xì)胞游出；b.傷口收縮：2-3日后邊緣的整層皮膚和皮下組織由傷口邊緣新生的肌成纖維細(xì)胞的牽拉作用向中心移動，傷口迅速縮小，14天左右停止；c.肉芽填充：大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織填平傷口，毛細(xì)血管大約以每日延長0.1-0.6mm的速度增長，第5-6天起成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后1個月瘢痕完全形成；d.上皮化：創(chuàng)傷發(fā)生24小時內(nèi)，傷口邊緣的基底細(xì)胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當(dāng)這些細(xì)胞相遇時，則停止遷移，并增生、分化成鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子。但目前瘢痕形成機(jī)制尚未明確，研究表明真皮層細(xì)胞外基質(zhì)的異常堆積是增生性瘢痕形成的主要原因之一[8]。而成纖維細(xì)胞是細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞。成纖維細(xì)胞可直接合成和分泌以I、III型膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)，并通過釋放多種細(xì)胞因子調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)代謝，其功能活性的失調(diào)是導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的堆積和瘢痕異常增生的重要原因[9]。此文，外傷、感染、皮膚張力、種族、部位、年齡、家族傾向等都有可能是瘢痕形成的相關(guān)因素。由于瘢痕發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性，目前臨床上雖有多種治療方法可選，但療效多不盡如人意。

5 結(jié) 論

瘢痕的防治是一項復(fù)雜的、綜合性的工程，它已成為醫(yī)學(xué)研究中的一個重要領(lǐng)域，其防治措施目前仍是熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一[10]。特別是瘢痕的預(yù)防，將瘢痕扼殺在搖籃之中，盡量控制和防止病理性瘢痕的形成和發(fā)展。此實(shí)驗(yàn)創(chuàng)新制作微創(chuàng)點(diǎn)陣取皮器，經(jīng)上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果及討論，點(diǎn)陣間距為1000μm的情況下，在此動物實(shí)驗(yàn)研究中可實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)無瘢痕愈合。此種取皮器的設(shè)計理念，可進(jìn)一步應(yīng)用于臨床，特別是為植皮手術(shù)后供皮區(qū)瘢痕殘留的問題提供了一定的設(shè)備基礎(chǔ)和解決方案。