朱 玲，任 慈，孫 躍，金州烽，韓宇鑫，王志軍

（1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，吉林 延吉，133000；2.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉，133000）

現(xiàn)代人的普遍審美認(rèn)為，單瞼單調(diào)，缺少靈動(dòng)及立體感，而重瞼則能使人的眼神更加明媚、清秀。高加索人重瞼率達(dá)到99%，而亞洲人重瞼率僅為50%。因此，重瞼成形術(shù)已經(jīng)成為亞洲眼部整形中最常見(jiàn)的手術(shù)[1]。重瞼手術(shù)方式很多，其中切開(kāi)法重瞼術(shù)基本適用于各類(lèi)重瞼需求的患者，但是傳統(tǒng)切開(kāi)瞼板固定法手術(shù)創(chuàng)傷大，大多術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，切口痕跡明顯，重瞼形態(tài)不自然。為了解決上述問(wèn)題，Park[2]等人提出了輪匝肌-上瞼提肌固定技術(shù)，但操作較為復(fù)雜，手術(shù)后易復(fù)發(fā)[3]，因此，我們采用了改良的Park法重瞼成形術(shù)，重瞼內(nèi)固定方法為眼輪匝肌-瞼板前筋膜，具體如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2016年10月到2018年8月在瑪恩皮膚醫(yī)院就診的46名接受此方法行切開(kāi)重瞼術(shù)的患者，其中女性43名，男性3名，年齡18～38歲，均為初次行重瞼術(shù)。其中合并內(nèi)眥贅皮的25例，單瞼19例，重瞼形態(tài)不良27例。所有患者均無(wú)眼部疾病，無(wú)心理精神障礙，并排除其他不適合手術(shù)的因素，如有出血傾向的疾病，以及心、肺、肝、腎等重要器官的活動(dòng)性和進(jìn)行性疾病等。所有患者均術(shù)后隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1～12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取平臥位，根據(jù)患者要求及美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重瞼線(xiàn)設(shè)計(jì)，一般重瞼線(xiàn)高度為6.5-8mm，去皮量根據(jù)皮膚松弛程度及皮膚彈性而定。合并內(nèi)眥贅皮者，同期行倒L形法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。

1.2.2 術(shù)中操作 常規(guī)消毒鋪巾后，予以2%利多卡因+腎上腺素（1∶20萬(wàn)）行局部浸潤(rùn)麻醉，注射方法采取25G鈍針穿刺注射，推注過(guò)程不宜粗暴以減少術(shù)區(qū)淤青的可能性，單側(cè)麻醉注射量一般不超過(guò)0.6ml，且雙側(cè)注射量要一致，以免術(shù)區(qū)過(guò)度腫脹影響術(shù)中雙側(cè)重瞼對(duì)稱(chēng)性的判斷。沿切口設(shè)計(jì)線(xiàn)用11號(hào)刀片切開(kāi)皮膚和皮下組織，去除術(shù)前設(shè)計(jì)的松弛多余的皮膚，用精細(xì)剪去除切口處暴露的的眼輪匝肌約1mm，暴露瞼板前筋膜組織。操作過(guò)程中注意保護(hù)血管網(wǎng)，如有出血，小功率電凝止血，盡量不要使局部組織碳化或形成黑痂，影響術(shù)后恢復(fù)[4]。沿著切口線(xiàn)用7-0尼龍線(xiàn)將切口下唇的眼輪匝肌和與其相對(duì)應(yīng)的瞼板前筋膜縫合固定，一般固定5針左右，可根據(jù)瞼裂長(zhǎng)短適當(dāng)增加或減少縫合針數(shù)。上眼瞼組織較肥厚者，在行瞳孔正上方固定時(shí)，可鉤掛少量瞼板，增加重瞼的牢固性，防止術(shù)后重瞼線(xiàn)變淺或消失。8-0尼龍線(xiàn)間斷縫合皮膚，盡量對(duì)齊、對(duì)平上下唇皮膚，避免切緣內(nèi)卷。縫合要相對(duì)密集以減少皮膚張力和睜眼閉眼帶來(lái)的牽拉，減輕切口瘢痕。

為了防止由于重力因素導(dǎo)致的術(shù)后重瞼不對(duì)稱(chēng)，可讓患者坐起，觀察坐立位雙側(cè)重瞼的形態(tài)和高度，調(diào)整至滿(mǎn)意為止。若患者有上瞼臃腫，可適當(dāng)去除眶隔內(nèi)自然疝出的脂肪和眉下脂肪墊。若患者上瞼有輕度的凹陷，則將眶隔打開(kāi)，釋放脂肪填補(bǔ)凹陷，防止術(shù)后水腫形成粘連，影響重瞼線(xiàn)成形。

圖1 改良Park法重瞼成形術(shù)前后對(duì)比

1.2.3 術(shù)后處理 切口涂少量的紅霉素眼膏，無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)后前三天進(jìn)行間斷冰敷，術(shù)后第一天換藥并拆除紗布，第六天拆線(xiàn)，拆線(xiàn)前保持切口清潔干燥。條件允許的患者，術(shù)后可以接受紅光照射，幫助消腫和愈合。有研究發(fā)現(xiàn)紅光照射可促進(jìn)皮膚組織細(xì)胞增生，尤其是成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和表皮細(xì)胞增生，從而加速傷口愈合，并具有一定的抗炎作用[5]。

2 結(jié) 果

分別對(duì)46名患者進(jìn)行了1～12個(gè)月的隨訪(fǎng)，沒(méi)有患者出現(xiàn)感染、血腫等并發(fā)癥，切口均Ⅰ期愈合，切口線(xiàn)沒(méi)有凹陷性瘢痕，且瘢痕不明顯。沒(méi)有患者出現(xiàn)明顯的術(shù)后雙側(cè)重瞼形態(tài)不對(duì)稱(chēng)，及切口下唇腫脹。有4例患者5側(cè)上瞼出現(xiàn)重瞼線(xiàn)變淺，重新進(jìn)行部分切開(kāi)固定；2例患者2側(cè)上瞼出現(xiàn)重瞼線(xiàn)較短，于眼尾行小切口切開(kāi)固定；再次處理后患者均對(duì)效果表示滿(mǎn)意。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討 論

亞洲人種眼瞼與高加索人種存在明顯的不同，約50%的亞洲人缺乏止于瞼板下方的提上瞼肌腱膜后層，所以往往缺乏重瞼[1]。目前重瞼手術(shù)術(shù)式較多，歸納起來(lái)主要分為切開(kāi)法和非切開(kāi)法，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。非切開(kāi)法手術(shù)操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、切口瘢痕不明顯、效果欠佳時(shí)易修復(fù)，但是該方法適應(yīng)癥窄，組織粘連不牢靠，所形成的重瞼術(shù)后容易變淺，甚至消失。切開(kāi)法重瞼手術(shù)基本適用于各類(lèi)型重瞼需求患者，但是，傳統(tǒng)切開(kāi)瞼板固定法重瞼手術(shù)破壞了大量的真皮下和眼輪匝肌下血管網(wǎng)、眼輪匝肌和瞼板前淋巴管叢、眼輪匝肌淺面的淺層靜脈系統(tǒng)，使上瞼靜脈回流通路減少，術(shù)后水腫時(shí)間延長(zhǎng)[6],且容易造成重瞼切口線(xiàn)和深層組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)痕跡明顯，上瞼頑固性水腫[7]等問(wèn)題。一些醫(yī)師在操作時(shí)常常去除重瞼線(xiàn)和睫毛之間的瞼板前組織，直接讓瞼板前皮膚與裸露的瞼板貼合，雖然形成的重瞼皺襞比較深而穩(wěn)固，但缺乏自然和立體感[8]。

而Park等人提出了輪匝肌-上瞼提肌固定技術(shù)，雖然解決了上述傳統(tǒng)切開(kāi)瞼板固定法重瞼手術(shù)的問(wèn)題，但是術(shù)中需要準(zhǔn)確切開(kāi)眶隔，暴露提肌腱膜和腱膜前脂肪組織，經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師在操作時(shí)容易誤切提肌腱膜，導(dǎo)致上瞼下垂；并且，由于提肌腱膜本身比較薄，隨著時(shí)間推移，重瞼的牽拉，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定松弛，手術(shù)后復(fù)發(fā)；包埋在上瞼提肌深面的內(nèi)固定線(xiàn)結(jié)肉芽增生容易造成對(duì)結(jié)膜的刺激[9]，這也是潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

正常人的自然重瞼，瞼板前有一定的豐滿(mǎn)度，重瞼線(xiàn)正下方凹陷不明顯，閉眼時(shí)上眼瞼沒(méi)有臺(tái)階感。本文中采用改良Park法重瞼成形術(shù)，去除的眼輪匝肌一般1-2mm即可，切緣整齊，這樣縫合后凹陷性瘢痕形成的可能性會(huì)大大降低。術(shù)中較多的保留了瞼板前組織，只有在上眼瞼臃腫明顯不利于形成重瞼時(shí)才去除部分瞼板前組織，這樣減少了上瞼毛細(xì)血管網(wǎng)、靜脈回流系統(tǒng)及淋巴管叢破壞，術(shù)后腫脹較輕[10]，恢復(fù)時(shí)間快。其實(shí)，對(duì)于無(wú)重瞼的東亞人，瞼板前呈現(xiàn)提肌腱膜與真皮的終末交錯(cuò)結(jié)合，幾乎無(wú)需去除組織[11]。在行內(nèi)固定時(shí)，不必每一針都固定在瞼板上，雖然固定在瞼板上形成的重瞼線(xiàn)比較持久牢靠，但是由于固定在瞼板上會(huì)造成重瞼線(xiàn)較深，術(shù)后出現(xiàn)重瞼線(xiàn)不自然外觀，所以在改良Park法重瞼手術(shù)中，將重瞼縫合固定在瞼板前筋膜或瞼板前筋膜加部分瞼板上，牢靠且不死板，手術(shù)效果穩(wěn)定，上瞼輕薄，無(wú)臃腫感，重瞼形態(tài)接近自然。為了防止內(nèi)固定線(xiàn)結(jié)刺激形成皮下結(jié)節(jié)，在剪斷內(nèi)固定縫合線(xiàn)時(shí)，要盡量不留線(xiàn)頭，并且包埋在皮下組織里。另外，在手術(shù)過(guò)程中，操作要輕柔，避免出血過(guò)多影響手術(shù)視野，及操作失誤組織去除量過(guò)多影響術(shù)后恢復(fù)和重瞼線(xiàn)形態(tài)。

總之，雖然重瞼手術(shù)已經(jīng)成為廣大群眾所接受的整形手術(shù)，但是在社會(huì)飛速發(fā)展的今天，患者和美容醫(yī)師對(duì)重瞼手術(shù)效果的追求標(biāo)準(zhǔn)也越來(lái)越高，要求創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，效果自然且持久，切口瘢痕不顯[12]。改良Park法重瞼成形術(shù)基本順應(yīng)了以上趨勢(shì)，操作較簡(jiǎn)單，有較好的術(shù)后效果，符合現(xiàn)代人對(duì)重瞼靈動(dòng)自然的需求，恢復(fù)時(shí)間快，值得應(yīng)用。