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        我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)路徑選擇

        2018-12-09 06:47:51陳小萍
        時(shí)代經(jīng)貿(mào) 2018年30期
        關(guān)鍵詞:責(zé)任保險(xiǎn)投保醫(yī)務(wù)人員

        陳小萍

        醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),屬于責(zé)任保險(xiǎn)范疇,是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的一種。其承保的被保險(xiǎn)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,承保的保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人因其在執(zhí)業(yè)過(guò)程中的過(guò)失行為、錯(cuò)誤、疏漏或業(yè)務(wù)錯(cuò)失,致使患者死亡或傷殘、病情加劇、痛苦增加等,患者或其家屬要求賠償且依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療方負(fù)責(zé)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

        一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展概況

        (一)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步較晚

        我國(guó)在1978年改革開(kāi)放前實(shí)行的是全民醫(yī)療福利制度,幾乎很少有相關(guān)的醫(yī)療糾紛案件;與此同時(shí),由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、相關(guān)法律制度欠缺、保險(xiǎn)意識(shí)薄弱、需求不足等因素的影響,我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的起步相對(duì)于其它財(cái)產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)要晚得多。1987年6月29日國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施了《醫(yī)療事故處理辦法》,在20世紀(jì)80年代末期才開(kāi)始有了地方性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)嘗試。

        (二)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)前期發(fā)展較慢

        我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)前期發(fā)展較緩慢,這期間主要是醫(yī)療責(zé)任及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)立法的推進(jìn)過(guò)程。2002年9月1日國(guó)務(wù)院正式頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,首次界定了醫(yī)療事故的含義,并將其定性為醫(yī)務(wù)人員的潛在責(zé)任。2007年6月21日三部委發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》,中國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有了其發(fā)展的政策支持。2010年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章明確提出“醫(yī)療損害責(zé)任”及其界定。

        (三)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)入快速發(fā)展階段

        中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《中國(guó)法治發(fā)展報(bào)告(2011)》中指出醫(yī)療糾紛“作為一種突出的社會(huì)矛盾,一直是困擾中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的頑疾”。2014年7月9日由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、保監(jiān)會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》:明確了積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)和堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則;強(qiáng)化政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、立法保障的發(fā)展模式,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保情況納入“平安醫(yī)院”考核體系,給予財(cái)政支持、產(chǎn)品創(chuàng)新、建立共保體分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等支持舉措;明確醫(yī)調(diào)委主持達(dá)成的調(diào)節(jié)協(xié)議是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠依據(jù)等等。在這一政策的推動(dòng)下,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)得以在全國(guó)迅速地推廣。

        二、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題及原因分析

        (一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施的強(qiáng)制性不足,導(dǎo)致投保的隨意性

        由于現(xiàn)階段醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法相對(duì)缺位,從目前各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)情況看:其一,投保主體以公立一級(jí)及以上的醫(yī)院為主,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保意愿不強(qiáng),參保率有待進(jìn)一步提高。究其原因主要是:作為體制外的醫(yī)療機(jī)構(gòu),屬于自愿參保范圍,因此,存在僥幸心理。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診人數(shù)較多,但自身風(fēng)險(xiǎn)防范能力卻較弱,實(shí)際上更需要納入投保范圍。其二,從續(xù)保率來(lái)看,少數(shù)公立一級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一年期醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)到期后,選擇風(fēng)險(xiǎn)自留。

        (二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、費(fèi)率厘定有待更加科學(xué)化

        其一,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一、保險(xiǎn)責(zé)任相似,無(wú)法滿足不同醫(yī)療崗位面臨的不同風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁需求。其二,由于我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步較晚,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)歷史數(shù)據(jù)資料,往往是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或者參照和借鑒國(guó)外的一些經(jīng)驗(yàn)做法進(jìn)行的損失概率估算,因此與實(shí)際概率之間的誤差客觀存在,由此厘定的保險(xiǎn)費(fèi)率并不能很好地體現(xiàn)投保人面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能性大小。

        (三)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)尚需完善

        其一,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)承保和理賠工作人員的要求較高,需要同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)專業(yè)知識(shí)。目前,保險(xiǎn)企業(yè)兼具專業(yè)醫(yī)學(xué)、法學(xué)知識(shí)的從業(yè)人員較少,難以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供滿意的保險(xiǎn)服務(wù)。其二,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)復(fù)雜的投保和理賠程序,以及投保后依然需要自己面對(duì)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)處理問(wèn)題,逐漸傾向于風(fēng)險(xiǎn)自留。

        (四)相關(guān)宣傳教育培訓(xùn)不到位

        其一,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時(shí),首先是計(jì)算收益與成本是否平衡,而沒(méi)有真正理解保險(xiǎn)的目的和性質(zhì)。其二,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)欠缺。其三,基于對(duì)市場(chǎng)各方成熟度的考慮,對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的公眾宣傳躑躅不前。

        三、推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的路徑選擇

        (一)確立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施的法律強(qiáng)制性

        目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的購(gòu)買只是具有一定的行政強(qiáng)制性,仍然屬于市場(chǎng)行為,應(yīng)當(dāng)以立法的形式推動(dòng)其發(fā)展。其一,醫(yī)療行為的實(shí)驗(yàn)性和摸索性,使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)發(fā)展并存,而實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可以為醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建潛心醫(yī)術(shù)研究所需的良好醫(yī)學(xué)發(fā)展環(huán)境。其二,由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事關(guān)國(guó)家的公共衛(wèi)生事業(yè),通過(guò)市場(chǎng)行為很難自行分散,同時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)雖然直接保障的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,但是間接保障的是廣大患者及其家屬,所以需要政府介入。其三,大數(shù)定律應(yīng)用于保險(xiǎn)得出最有意義的結(jié)論是:當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的數(shù)量足夠大時(shí),通過(guò)以往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算出來(lái)的估計(jì)損失概率與實(shí)際概率的誤差將很小,從而使承保條件和費(fèi)率更加趨于科學(xué)性。其四,責(zé)任保險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)中的地位是很高的,它既是法律制度走向完善的結(jié)果,也是保險(xiǎn)業(yè)直接介入社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的具體體現(xiàn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為責(zé)任保險(xiǎn)的一種,其發(fā)展需要立法的推進(jìn)。

        (二)優(yōu)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)

        其一,在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上,應(yīng)充分考慮不同地域和不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室和不同崗位的醫(yī)務(wù)人員面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn),梳理出相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除,提高產(chǎn)品的針對(duì)性,以滿足不同投保人的保障需求。其二,以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為主險(xiǎn),附加:醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員法定傳染病責(zé)任保險(xiǎn)等,豐富產(chǎn)品設(shè)計(jì),給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在人身和財(cái)產(chǎn)方面更全方位的保障。其三,在費(fèi)率厘定上,保險(xiǎn)公司必須掌握大量的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),依據(jù)過(guò)去的損失和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)記錄,對(duì)即將發(fā)生的損失及費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。同時(shí)要兼顧公平合理原則、充分原則、相對(duì)穩(wěn)定原則和促進(jìn)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原則。

        (三)提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和水平

        其一,從保險(xiǎn)企業(yè)角度,加快培養(yǎng)同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)專業(yè)知識(shí)的核保和理賠人員,強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),建立穩(wěn)定專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì),優(yōu)化理賠程序,擬定理賠標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范,及時(shí)迅速進(jìn)行賠付。其二,緩解醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵在于通過(guò)制度重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信任。因此,積極推動(dòng)各地醫(yī)調(diào)委的建設(shè),提升醫(yī)調(diào)委的專業(yè)性,完善調(diào)節(jié)機(jī)制,由保險(xiǎn)公司、醫(yī)調(diào)委與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。

        (四)強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的宣傳教育培訓(xùn)

        其一,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的保險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)。保險(xiǎn)是一種危險(xiǎn)損失轉(zhuǎn)移機(jī)制,它使眾多單位和個(gè)人結(jié)合起來(lái),變個(gè)體對(duì)付危險(xiǎn)為大家共同對(duì)付危險(xiǎn),從整體上提高了對(duì)危險(xiǎn)事故的承受能力。其二,針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員、公安、司法及相關(guān)部門開(kāi)展醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn),以多方聯(lián)動(dòng)、快速處置、有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),解決醫(yī)療糾紛。其三,通過(guò)多渠道、多形式積極培育成熟、理性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。

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