孫金霞

（哈爾濱商業(yè)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院，哈爾濱150028）

伴隨著人口老齡化的加劇，護(hù)理需求的上漲，護(hù)理問題不再是所要面對(duì)的未來問題，而是現(xiàn)實(shí)問題。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度呼聲日益高漲，為此在國家層面，2016年人社部頒發(fā)了展開長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在15個(gè)城市試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，該意見自頒布以來，全國各地不同程度的開展了試點(diǎn)工作，形式各異。而青島市早在2012年先行試點(diǎn)，建立起長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，自建立以來不斷改進(jìn)完善，運(yùn)行至今已有五年之久?？梢哉f是我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)端于青島的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上完善優(yōu)化。也正因?yàn)槿绱?，護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)缺位，讓青島市建立起來的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度備受爭議。

一、青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程

傳統(tǒng)意義上對(duì)老人的照顧，由家庭來承擔(dān)，一則是受中國傳統(tǒng)孝道文化的影響，一則是照顧人力充沛，原因在于幾代人共同居住，照顧老人的責(zé)任一般由家庭或者是家中的女性來承擔(dān)，女性就業(yè)較少。不存在照顧老人和工作之間的沖突。在早期，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)條件差，人們的壽命也短，所以需要照顧的時(shí)間也短。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，計(jì)劃生育政策的實(shí)施家庭結(jié)構(gòu)規(guī)模日益小型化，婦女勞動(dòng)參與率提高，在工作與照顧老人之間發(fā)生沖突，如果家中的成員不去工作，在家庭人口減少的情況下承擔(dān)照顧老人和孩子的雙重壓力，又要確保家庭經(jīng)濟(jì)來源，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與照顧老人的雙重負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。因此，照顧老人已不單單是家庭的責(zé)任，需要將其社會(huì)化。這就需要建立并實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。從時(shí)間的維度來分析，青島市長期醫(yī)療護(hù)理政策的發(fā)展劃分為三個(gè)階段。

（一）政策議題的準(zhǔn)備階段（2002-2011）

青島市進(jìn)入人口老齡化的時(shí)間比我國早12年，青島市于2002年對(duì)老年人的醫(yī)療護(hù)理工作開始探索，在2006年首次出臺(tái)了《關(guān)于將老年退休參保人員老年醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的試點(diǎn)意見》，這也是青島市首次以政策文件的形式出現(xiàn)在大眾的視線中，是中國范圍內(nèi)首次以行政法規(guī)的形式提出將老年人醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，并付諸實(shí)施。主要有兩種護(hù)理形式，一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人的醫(yī)療護(hù)理，另一種則是社區(qū)對(duì)有需求的家庭護(hù)理。老齡化趨勢不斷加劇，青島市也在不斷探索，2011年出臺(tái)《關(guān)于老年參保患者試行醫(yī)療專護(hù)管理有關(guān)問題的通知》，基本上構(gòu)建了青島市醫(yī)療護(hù)理在醫(yī)療保險(xiǎn)中的框架。

（二）政策的試行階段（2011-2016）

據(jù)第六次人口普查公報(bào)顯示，2011年青島市65歲及以上的老年人達(dá)到89.39萬人，占10.26%。同2000年第五次全國人口普查相比，65歲及以上人口的比重上升了0.91個(gè)百分點(diǎn)。2011年底，參加醫(yī)療與養(yǎng)老保險(xiǎn)的人數(shù)分別達(dá)到了340萬人，183萬人，人口老齡化帶來的壓力驅(qū)使政府有所為，因此2012年青島市出臺(tái)《長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度（試行）》，制度中規(guī)定正式實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型護(hù)理服務(wù)模式。

覆蓋群體為參加城鎮(zhèn)醫(yī)保人員。資金的籌資是將城鎮(zhèn)職工參加醫(yī)保個(gè)人賬戶部分的0.4%劃撥到醫(yī)療護(hù)理資金中。資格認(rèn)定程序，失去自理能力有長期護(hù)理需求擁有青島市戶籍人員向定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請，再由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同評(píng)定，依據(jù)《日常生活能力評(píng)定量表》，比60分低的才能申報(bào)。服務(wù)形式由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供24小時(shí)的醫(yī)療專護(hù)，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)為老年人入住者提供院護(hù)，以及定期上門訪問三部分組成，護(hù)理機(jī)構(gòu)先根據(jù)被護(hù)理者的需求及病情制定專業(yè)的計(jì)劃，然后提供相關(guān)的服務(wù)。繳納方式為調(diào)撥醫(yī)?；鹕鐣?huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶部分，青島市財(cái)政部門適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)償，單位和個(gè)人不繳費(fèi)。

（三）實(shí)施階段

青島市經(jīng)過三年的試點(diǎn)運(yùn)行，繼續(xù)調(diào)整政策以適應(yīng)發(fā)展的需要，于2015年青島市頒布了《長期醫(yī)療護(hù)理管理辦法》，正式在全市范圍內(nèi)實(shí)施。此次的亮點(diǎn)在于將農(nóng)村全體成員納入到制度范圍內(nèi)，構(gòu)建了城鄉(xiāng)全覆蓋的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前，青島市長期醫(yī)療護(hù)理制度取得了明顯的成就。

1.覆蓋范圍逐步擴(kuò)大

青島市是全國首次試點(diǎn)護(hù)理保險(xiǎn)的地方，青島市在初步試行時(shí)候，覆蓋人群僅僅是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的青島戶口人員，如退休職工，疾病老人，失去自理能力失能的老人。隨著試點(diǎn)工作的順利推進(jìn)，醫(yī)療條件的成熟，青島市逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，2015年，將參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村人口納入制度范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)全覆蓋，這也為我國未來建立護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了地區(qū)經(jīng)驗(yàn)借鑒。

2.護(hù)理服務(wù)量逐年擴(kuò)大

2011年政策早期試點(diǎn)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群為340萬，至2015達(dá)到380萬，有2.4萬人接受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。在制度試點(diǎn)初期，護(hù)理機(jī)構(gòu)只有4家，2015年護(hù)理機(jī)構(gòu)由最初的4家擴(kuò)大到500家，床位3 700多張，護(hù)理基金支出達(dá)到8.9億。失能老人和部分失能老人人數(shù)為27.7萬人，青島市率先建立起多層次的以居家為基礎(chǔ)，醫(yī)院和社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)保障的多層次醫(yī)療護(hù)理體系，為失能半失能老人提供相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

二、青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨的現(xiàn)實(shí)困境

青島模式的長期照護(hù)服務(wù)各種項(xiàng)目使用量逐年增加，護(hù)理機(jī)構(gòu)日益增多，但不可否認(rèn)，在政策的實(shí)施過程中不可避免的產(chǎn)生了一些問題，尤其是護(hù)理等級(jí)界定不明晰，缺乏專業(yè)護(hù)理人員，長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方式缺乏整合，民營機(jī)構(gòu)服務(wù)效能有待提升，地區(qū)之間資源分配不均等問題，其中，最為關(guān)鍵的是護(hù)理人員供給與資金可持續(xù)的問題。

（一）經(jīng)濟(jì)壓力下行對(duì)護(hù)理資金籌集產(chǎn)生影響

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展人口壽命的延長，人口向老齡化高齡化趨勢發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理需求主體明顯增加，而青島市護(hù)理保險(xiǎn)基金單純依靠護(hù)理保險(xiǎn)基金由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的社會(huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶部分按比例劃撥，城鄉(xiāng)居民的則依靠社會(huì)統(tǒng)籌賬戶按人頭劃撥，護(hù)理保險(xiǎn)基金受制于醫(yī)療保險(xiǎn)，其支付范圍，服務(wù)方式都會(huì)受到牽制，試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)過幾年的探索，有了一定的經(jīng)驗(yàn)積累，但相比人口老齡化的速度，任重而道遠(yuǎn)，其存在著發(fā)展水平滯后、運(yùn)營模式不成熟，可持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)積聚。青島市資金籌集來源單一，緊靠醫(yī)療保險(xiǎn)金劃撥存在著局限性，一方面無法確保護(hù)理費(fèi)用的可持續(xù)性，另一方面也無法穩(wěn)定護(hù)理資金來源。因此，資金籌集如何負(fù)擔(dān)，也是護(hù)理保險(xiǎn)制度改革的重要問題之一。[1]

（二）專業(yè)護(hù)理人員少對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響

青島市自2002年籌備長期醫(yī)療護(hù)理制度14年以來，一直存在著護(hù)理人員匱乏問題。隨著人口老齡化程度深化和護(hù)理政策的推動(dòng)，老人的護(hù)理需求提升，[2]對(duì)護(hù)理人員的需求更為迫切。盡管青島市加大了對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，但是護(hù)理人員缺口仍然較大。尤其是專業(yè)護(hù)理人員，青島市執(zhí)業(yè)醫(yī)師2006年為1.55萬人，2011年為1.83萬人，年均增長量為0.056萬人，2012年開始實(shí)施醫(yī)療護(hù)理制度以來，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)雖有上漲，但變化不明顯，至2015年這一數(shù)值達(dá)到2.63萬人，但相對(duì)青島市老年人快速上漲而言，護(hù)理人員明顯不足。主要?dú)w因于兩個(gè)方面的原因，一是這一行業(yè)的從業(yè)人員工作量大，二是護(hù)理人員報(bào)酬低，離職率高。低廉的報(bào)酬也降低了受聘者工作意愿，更缺少專業(yè)的護(hù)理人員，因此，護(hù)理人員的短缺嚴(yán)重影響護(hù)理服務(wù)的供給和服務(wù)質(zhì)量。

（三）醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)缺乏頂層設(shè)計(jì)

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度得到可持續(xù)發(fā)展就需要制定和頒布相關(guān)的法律依據(jù)為其保駕護(hù)航，而我國并沒有國家層面出臺(tái)的有關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)制度的法律文件，試點(diǎn)城市開展護(hù)理保險(xiǎn)指導(dǎo)意見缺乏全局性，由試點(diǎn)向全國推進(jìn)的護(hù)理保險(xiǎn)制度未來會(huì)變成社會(huì)保險(xiǎn)中的第六險(xiǎn)，而依附于醫(yī)保的護(hù)理保險(xiǎn)不能完全以醫(yī)保為政策制定依據(jù)，且醫(yī)保本身錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)需要獨(dú)立的法律依據(jù)指導(dǎo)其運(yùn)作。青島市推行運(yùn)作的護(hù)理保險(xiǎn)制度而制定地方性文件，是一種政策創(chuàng)新，為我國正式建立該項(xiàng)制度提供了有益經(jīng)驗(yàn)。但從法律的層面來看，其屬于行政層面指導(dǎo)下開展的，缺乏像日本頒布的《長期護(hù)理保險(xiǎn)制度》直接相對(duì)應(yīng)的法律文件，強(qiáng)制性是社會(huì)保險(xiǎn)的重要原則，得不到有力的體現(xiàn)。

（四）護(hù)理等級(jí)界定不明晰

在我國試點(diǎn)城市護(hù)理制度中，對(duì)護(hù)理等級(jí)界定不夠細(xì)化，如青島市根據(jù)《日常生活能力評(píng)定表》來判斷老人失能情況，根據(jù)失能程度將其分為自理、完全失能、半失能三種情況。[3]事實(shí)上老人在身體機(jī)能退化以后，出現(xiàn)很多不同的情況，一部分是生活可以自理，但一部分需要幫助，如吃飯、穿衣、收拾房子、如廁能夠自理，但行動(dòng)不便，不能外出購買日常生活用品；而一部分是生活能夠部分自理，能夠簡單維持生活，但某一個(gè)身體部位活動(dòng)不便，如胳膊疼痛不能獨(dú)立完成洗澡?？傊?，按照完全自理，完全失能，部分失能的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定老人的護(hù)理等級(jí)，不夠細(xì)化，也會(huì)給護(hù)理服務(wù)的提供帶來諸多的不便。而國外在實(shí)踐層面較完善，如日本將護(hù)理等級(jí)分成7個(gè)等級(jí)，根據(jù)老人的身體狀況和心理狀況按護(hù)理需要細(xì)化為不同的護(hù)理等級(jí)，還將即將進(jìn)入護(hù)理等級(jí)1的老人納入預(yù)防服務(wù)中，這種預(yù)防與護(hù)理相結(jié)合的方式界定等級(jí)明確。反觀我國試點(diǎn)城市，這種簡單的護(hù)理等級(jí)不但沒有具體的老年護(hù)理需求，也沒有細(xì)化服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這一制度模式實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展尤為不利。

三、青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)政策的改進(jìn)與優(yōu)化

人口老齡化帶來的經(jīng)濟(jì)壓力和護(hù)理需求與日俱增，反思青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)政策建立及變遷，面臨的困境，展望未來，青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性的發(fā)展，需要完善以下幾個(gè)方面的問題。

（一）長期醫(yī)療護(hù)理是否與醫(yī)療保險(xiǎn)相脫離

青島市在2012年7月頒布了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，并開展實(shí)施，率先在中國開啟了醫(yī)療護(hù)理制度的先河，也為后期各地試點(diǎn)的展開提供了模式借鑒，但值得深思的是依附于基本醫(yī)保的護(hù)理保險(xiǎn)制度能否持續(xù)滿足日益增長的護(hù)理需求，僅靠醫(yī)保資金劃撥的籌資方式能否實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)資金的供需平衡。護(hù)理保險(xiǎn)基金來源于醫(yī)保基金的支出結(jié)構(gòu)調(diào)整，從長遠(yuǎn)看難以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的老齡化趨勢。構(gòu)建政府、社會(huì)、個(gè)人多元化的籌資模式，建立涵蓋醫(yī)療護(hù)理和生活照料服務(wù)的完整意義上的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是青島市下一步改革的方向，也是我護(hù)國構(gòu)筑長期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)所需要解決的主要問題。

（二）設(shè)置護(hù)理人員資格考試

護(hù)理人員作為護(hù)理服務(wù)的執(zhí)行者，是整個(gè)護(hù)理體系運(yùn)行的重要一環(huán)，缺少會(huì)引致護(hù)理服務(wù)的有效進(jìn)行，而且也會(huì)降低服務(wù)質(zhì)量。專業(yè)護(hù)理人員具有專業(yè)護(hù)理知識(shí)，輔修過福利相關(guān)專業(yè)課程，不論是在管理方面，還是整個(gè)護(hù)理流程，對(duì)老年人的了解方面，都更勝一籌。而青島市護(hù)理人員一般是非專業(yè)人員。為此，青島市可借鑒日本的做法，專門培養(yǎng)一批專業(yè)護(hù)理人員，如在高校設(shè)立福利專業(yè)，同時(shí)開設(shè)護(hù)理相關(guān)課程，設(shè)置一年一度的護(hù)理人員資格考試，也可以將高職，大專院校的臨床護(hù)理專業(yè)分支一批老年護(hù)理專業(yè)，在他們的專業(yè)課學(xué)習(xí)中加入老年學(xué)，人口學(xué)，社會(huì)福利學(xué)等課程，將護(hù)理與養(yǎng)老學(xué)科交叉。不僅確保了護(hù)理人員的來源，且保證質(zhì)量。但同時(shí)為了確保穩(wěn)定性，需要政府層面的認(rèn)可，應(yīng)將護(hù)理人員納入編制。要實(shí)現(xiàn)這一步，青島市政府任重而道遠(yuǎn)。

（三）優(yōu)化護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)

青島市2012年提出建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策建議，率先開啟了我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的先河，但青島市長期醫(yī)療護(hù)理制度的運(yùn)行僅僅依靠地方行政性文件，從國家層面來看，我國還未正式頒布長期護(hù)理保險(xiǎn)方面的法律文件，護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)的缺失影響政策強(qiáng)制性的執(zhí)行。因此，應(yīng)盡早出臺(tái)國家層面的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。如日本和臺(tái)灣，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)在于具有一個(gè)完善的體系作為制度長期運(yùn)行的支撐。這個(gè)完善的體系包括護(hù)理資金的可持續(xù)性，管理機(jī)構(gòu)的規(guī)范性，輸送體系的有效性，人力資源的專業(yè)化，護(hù)理意識(shí)加強(qiáng)化，形成一個(gè)強(qiáng)有力的護(hù)理制度體系。

（四）明晰護(hù)理等級(jí)及配套措施

隨著老齡化程度的深化，護(hù)理需求的增加，原有的護(hù)理等級(jí)需要進(jìn)一步細(xì)化才能適應(yīng)護(hù)理需求發(fā)展的要求。青島市以完全自理和部分自理劃分護(hù)理等級(jí)的方式已不符護(hù)理需求發(fā)展的要求。而在護(hù)理等級(jí)制定方面，日本具有其成熟的運(yùn)作模式，將護(hù)理等級(jí)根據(jù)老人的身心健康和護(hù)理需求分為7個(gè)等級(jí)，分別是要支援1級(jí)，要支援2級(jí)，護(hù)理1-5級(jí)。隨著老齡人口的高漲，具有輕度護(hù)理需求的人數(shù)越來越多，他們的加入無疑讓原本不足的護(hù)理資源得不到更好的分配。

[1]趙春江，孫金霞.日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革及啟示[J].人口學(xué)刊，2018，40(1):79-89.

[2]陳淑君，王一江，劉春梅.不同生育政策下黑龍江省人口結(jié)構(gòu)及發(fā)展趨勢研究[J].哈爾濱商業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2017(3):28-37.

[3]鄧大松，郭婷.中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建淺析——以青島市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015(10):33-37.