李正航 何松青

摘? ?要：本文通過報道本院1例妊娠合并胰腺假性囊腫，并進行文獻復習，闡述及探討妊娠合并胰腺假性囊腫的臨床特點、診斷要點及治療方法，為今后相關研究提供參考。本文發(fā)現(xiàn)妊娠合并胰腺假性囊腫在臨床上并不常見，且早期臨床癥狀并不明顯，診斷上有局限性，治療上以保守治療為主，可在產褥期行手術干預。

關鍵詞：妊娠;胰腺假性囊腫;診斷

中圖分類號：R714;R657.52? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.061

文章編號：1006-1959（2018）16-0188-04

雖然妊娠合并胰腺炎在臨床上常見，但妊娠合并胰腺假性囊腫患者較少見，且早期臨床癥狀多不明顯，其并發(fā)癥對母體及胎兒都有嚴重危害，與非妊娠期胰腺假性囊腫相比，在診斷和治療上具有局限性。現(xiàn)報告妊娠合并胰腺假性囊腫1例并進行文獻復習。

1臨床資料

患者，女，36歲，因“反復左上腹隱痛11月余”于2017年6月10日就診于桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院。自訴11個月前孕檢時發(fā)現(xiàn)腹腔占位，左上腹偶感隱痛不適，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹等不適。既往3個月前于外院行剖宮產手術，術程順利。入院時查體：生命征平穩(wěn)，腹軟，稍膨隆，左上腹可觸及大小約10 cm×10 cm的腫塊，邊界清、質硬、無結節(jié)、活動性差，無明顯搏動感，無壓痛及反跳痛。入院前行影像學檢查：腹部MRI（2017年3月8日）檢查見：左上腹可見一囊狀異常信號，邊界清楚，內可見較多分隔及流空血管影，大小約10.0 cm×10.8 cm×11.2 cm，病灶呈長T1、長T2信號，內見斑片狀短T1長T2信號，T2WI壓脂序列呈高信號，DWI以等信號為主，內夾雜高低信號，ADC呈高信號，病變周圍組織受壓移位，下腹部可見增大的子宮，內見一胎兒頭顱顯示，見圖1。診斷意見：①左上腹囊性病變伴出血，性質待定;②宮內單胎妊娠。腹部CT增強（2017年4月24日）檢查見：左側腹腔胰尾見一類圓形異常低密度影，邊界清楚，大小約96 mm×109 mm×105 mm，內可見分隔伴鈣化，增強掃描囊性及實性部分均無明顯強化，見圖2。診斷意見：左腹腔胰尾囊實性占位性病變，考慮為胰尾漿液性囊腺瘤可能性大。入院后行腹部彩超（2017年6月12日）未見異常;腹部CT增強（2017年6月13日）檢查見：左側腹腔胰尾部可見一類圓形異常低密度影，邊界清楚，大小約96 mm×109 mm×105 mm，內可見分隔伴鈣化，增強掃描囊性及實性部分均無明顯強化，脾臟體積增大，大于7個肋單元，脾靜脈顯示不清，肝門區(qū)、胃底及周圍、脾門區(qū)可見大量增粗迂曲血管影，見圖3。診斷意見：①左側腹腔胰尾部囊實性占位病變，考慮胰尾漿液性囊腺瘤可能性大;②脾大，脾靜脈顯示不清，肝門區(qū)、胃底及周圍、脾門區(qū)大量側枝循環(huán)形成。實驗室檢查（2017年6月11日）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質及止血四項均未見異常。治療完善相關術前準備，于2017年6月19日在手術室全麻下行胰體尾連同脾臟切除術，術中所見：①脾臟腫大淤血，脾周大量側枝靜脈曲張，左側區(qū)域門脈高壓癥;B超探查小網膜內及胰尾部巨大囊腫，其內回聲不均勻，分葉狀相互溝通;②打開胃結腸韌帶，顯露胰腺，周圍保護下囊腫前壁注射器抽吸送檢，提示淀粉酶5873.8 U/L，證實為囊腫，環(huán)形切開一直徑1 cm切口，見大量灰色液體涌出，持續(xù)吸引，計量約1000 ml。術后病理提示符合胰腺假性囊腫。

2討論

2.1臨床表現(xiàn)? 妊娠合并胰腺假性囊腫（pregnancy with pancreatic pseudocyst）早期多無癥狀，但隨著病情的進展，可以引發(fā)一系列并發(fā)癥，如腹脹、腹痛、黃疸等表現(xiàn)[1，2]。而妊娠期也可因闌尾炎、膽囊結石、異位妊娠等疾病出現(xiàn)腹脹、腹痛，因此臨床上通過臨床表現(xiàn)診斷妊娠合并胰腺假性囊腫難度較大。隨著囊腫的增大，可在上腹部觸及囊性包塊并出現(xiàn)相關并發(fā)癥，對于囊腫>6 cm可以表現(xiàn)為以下幾方面：①腹部隱痛、觸及腹部包塊及進食后飽脹感等。②壓迫癥狀，當壓迫胃及腸道時，可引起進食后惡心、嘔吐，甚至引起胃流出道梗阻;當壓迫膽管時，可引起膽管擴張和梗阻性黃疸。③囊腫并發(fā)癥引起的癥狀，如囊腫破裂，含有大量胰酶的囊液流入腹腔引起腹痛，胃十二指腸和脾動靜脈腐蝕出血等腹膜炎癥狀;囊腫感染引起畏寒、發(fā)熱等癥狀[2]。

2.2診斷? 妊娠合并胰腺假性囊腫的診斷可依據(jù)胰腺囊性疾病的診斷規(guī)范，目前可大致分為影像學檢查、囊液分析和內鏡檢查三部分[3]。但由于妊娠期的特殊性，具有放射性的影像學檢查、囊液分析和內鏡檢查不作為診斷妊娠合并胰腺假性囊腫的常規(guī)檢查方法。

2.2.1超聲 超聲是診斷和復查妊娠合并胰腺假性囊腫的首選，也是妊娠期產檢的必要檢查。主要表現(xiàn)為：胰腺或胰周邊界清楚的無回聲暗區(qū)，有時可見囊內分隔;多普勒超聲可顯示囊壁上的血流信號。以往超聲在胰腺囊性病變的良惡性鑒別方面敏感性很低，確診往往需依賴手術或病理結果。近幾年來，超聲造影技術（CEUS）的發(fā)展，對胰腺占位性病變定性診斷具有一定依據(jù)[4，5]。但由于妊娠期，尤其是妊娠晚期，膨大的子宮可達劍突下兩橫指，超聲檢查很難診斷，具有局限性。

2.2.2磁共振成像（MRI）和磁共振胰膽管造影（MRCP）? 有相關文獻報道，MRI和MRCP所釋放的能量會對孕早期的胎兒帶來熱損傷，而對于妊娠晚期的母嬰是安全、有效的[6]。MRI對囊腫的大小、位置、形態(tài)顯示方面較超聲效果明顯，亦可顯示囊內積液情況（T2WI高信號）。雖然CT與MRI相似，但是前者對妊娠期胎兒影響較大，故妊娠合并胰腺假性囊腫的診斷很少采用。MRCP可顯示胰膽管的結構，對是否有膽道梗阻、囊腫是否與胰管相通的判斷有一定意義[7]。雖然MRI和MRCP費用較高，但筆者認為對于妊娠晚期合并胰腺假性囊腫的診斷首選MRI和MRCP。

2.3治療? 妊娠合并胰腺假性囊腫可無癥狀，經檢查除外惡性后，可暫予非手術治療。急性胰腺炎引起的PPC直徑<6 cm、持續(xù)時間<6周大部分可自行消退[8]。50%的胰腺假性囊腫常位于胰尾處，當出現(xiàn)囊腫并發(fā)癥時則需要外科干預。妊娠合并胰腺假性囊腫外科治療的適應癥：①出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、感染、破裂、壓迫等，甚至危及胎兒;②保守治療后囊腫增大;③囊腫直徑>6 cm;④囊腫多發(fā);⑤囊腫壁厚;⑥合并慢性胰腺炎及胰管相對狹窄。常用三種手術方法：內引流術、外引流術和手術切除術[9，10]。手術時機的選擇在治療中很重要，妊娠早期行手術治療可導致孕婦自發(fā)性流產，而妊娠中期胎兒已基本發(fā)育完善，子宮還局限在下腹腔，對手術影響較小，因此通常選擇妊娠中期或者產褥期。

2.3.1引流術? 引流術包括內引流和外引流術[9，10]。內引流術是通過手術的方式將PPC內的液體通過胃腸道排出[11]。適用于囊腫壁成熟后（6周以上），主要手術方式包括囊腫-胃吻合術、囊腫-十二指腸吻合術及囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術[12]，雖然臨床上最常用囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術，但有相關報道統(tǒng)計[13]，囊腫胃吻合術的總有效率為79.63%，囊腫空腸Roux-Y吻合術的總有效率為62.96%。近些年來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，經腹腔鏡PPC引流治療逐漸成熟。在國內周寧新等[14]的報道中，成功完成了達芬奇機器人對PPC患者行囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術，療效很好。外引流術主要適用于PPC破裂或繼發(fā)感染經皮穿刺置管引流術失敗，但由于并發(fā)癥和復發(fā)率較高，現(xiàn)已很少使用。

2.3.2手術切除術? 手術切除方式包括開放手術、腹腔鏡手術[15]以及近幾年技術比較成熟的達芬奇機器人手術[16]。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，開放手術逐漸被腹腔鏡手術取代，相關研究報道，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術處理PPC比較，結果表明腹腔鏡手術優(yōu)勢非常明顯。但腹腔鏡手術對術者的要求相對開放手術較高，腹腔鏡手術因器械等因素限制也有局限性，存在視野受限、顯像不夠清晰、操作角度小等局限性。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的誕生為胰腺微創(chuàng)手術創(chuàng)造了新的平臺，達芬奇機器人手術相比腹腔鏡手術，其優(yōu)勢在于視野廣泛、顯像清晰、操作范圍大，為施行高難度胰腺微創(chuàng)手術提供了可能[17]。但就目前而言，達芬奇機器人在全國普及率并不高，目前手術治療PPC仍首選腹腔鏡手術。隨著機器人操作技術的提高和普及，在不久的將來有望成為胰腺外科手術的主導方向。

3總結

妊娠合并胰腺假性囊腫是妊娠期常見的胰腺囊性病變，常繼發(fā)于妊娠合并急性胰腺炎，但是臨床上發(fā)現(xiàn)的病例很少，主要是因為以下幾方面：①妊娠期的特殊性：囊腫被膨大的子宮掩蓋，不易察覺;②與妊娠期晚期其他并發(fā)癥混淆：胎盤早剝等也可引起腹痛腹脹;③妊娠期檢查的局限性：CT等對PPC診斷有意義的影像學檢查對胎兒發(fā)育不利。對于妊娠合并胰腺假性囊腫的治療，目前主張保守治療;對于有嚴重并發(fā)癥者，可產褥期行手術治療，對母體及胎兒影響最小。在手術方式的選擇上，筆者認為達芬奇機器人手術在未來將成為主流。

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收稿日期：2018-4-2;修回日期：2018-4-10

編輯/楊倩