（黑龍江新飛律師事務(wù)所，伊春153000）

一、案情分析介紹

（一）案情簡介

原告:李某

被告:某保險股份有限公司某市分公司（以下統(tǒng)一簡稱為“某市某保險公司”）

2010年12月30日，原告李某為自己在被告某市某保險公司中投保了金額為五萬元的康寧終身重大疾病保險。2012年3月，李某突然覺得眼睛不適，并且有看東西模糊等視力下降問題的出現(xiàn)。隨后李某去往某軍區(qū)某總醫(yī)院眼科中心進(jìn)行治療，醫(yī)院給出診斷，李某患上了雙眼視網(wǎng)膜色素變性，并且李某的病情比較嚴(yán)重，已經(jīng)達(dá)到了雙目失明的程度。于是，李某向被告某市某保險公司提出了理賠申請。被告某市某保險公司遲遲未給予回應(yīng)，經(jīng)過一段較長時間的審核，保險公司提出李某應(yīng)當(dāng)先就其病情進(jìn)行相應(yīng)的司法鑒定，鑒定通過才能予以理賠。

2012年5月3日，事情已經(jīng)經(jīng)過了近兩個月，法醫(yī)學(xué)會司法醫(yī)學(xué)鑒定中心收到某市某保險公司的委托，對于原告李某的身體狀況進(jìn)行了司法鑒定，并于2012年5月21日出具了詳細(xì)的鑒定報告，鑒定意見與醫(yī)院給出的診斷相同：根據(jù)《康寧終身保險條款》之相關(guān)規(guī)定，被鑒定人李某的病殘程度已經(jīng)達(dá)到雙目失明。直到2012年8月12日，事件發(fā)生已經(jīng)近五個月，經(jīng)過原告李某的多次催促，該案結(jié)論為某市某保險公司不予賠償原告李某保險金，退還五萬元參?，F(xiàn)金，并取消保險合同。

（二）案情剖析

本案中原告與被告爭議的最大焦點就在于:原告李某所患有的雙眼視網(wǎng)膜色素變性疾病是否屬于遺傳性疾病，如果李某所患有的疾病屬于遺傳性疾病，則被告某市某保險公司有權(quán)拒絕理賠。另外，李某作為被投保人，他在提出申請的過程中，同時面臨著被保險人病因的舉證責(zé)任分配問題。案情進(jìn)展到此，原告李某對于結(jié)論頗為不滿，最終李某以被投保人的身份委托王海寧律師代理訴訟。律師通對李某投保及理賠經(jīng)過結(jié)合保險合同進(jìn)行細(xì)致的研究后認(rèn)為，被告某市某保險公司所提供的保險合同，在被保險人正式出險時就已經(jīng)發(fā)揮了其法律效益，被告某市某保險公司應(yīng)當(dāng)依法按照合同規(guī)定對于原告李某進(jìn)行賠償。具體原因包括以下幾點:

其一，保險合同是在雙方知情且對各項條款認(rèn)可的前提下簽訂的。而被告某市某保險公司在具體訂立保險合同時，違反了有關(guān)的法律規(guī)定，并沒有對于投保人講解免責(zé)條款，在這一方面，某市某保險公司沒有盡到對于免責(zé)條款的說明義務(wù)。并且免責(zé)條款的事項也并未于醒目的位置，存在著故意留有漏洞的嫌疑。因此，保險合同中所涉及的免責(zé)條款不能發(fā)揮其應(yīng)有的效力，無論被保險人所患有的疾病是否從屬于免責(zé)條款之內(nèi)，被告某市保險公司不應(yīng)當(dāng)以該項條款為借口拒絕投保人的索賠。

其二，從醫(yī)學(xué)研究的角度上來看，視網(wǎng)膜色素變性疾病并非屬于遺傳性疾病類別，人類體內(nèi)的新生基因可能會與原有基因之間存在著一些不同，而視網(wǎng)膜色素變性由于基因突變所造成的其他疾病相繼引發(fā)的。經(jīng)過對于原告李某所患的視網(wǎng)膜色素變性疾病進(jìn)行探尋，最終確認(rèn)李某沒有家族遺傳病史，且經(jīng)過醫(yī)院診斷后，也可以確認(rèn)李某所患并非遺傳性疾病，被告某市某保險公司無權(quán)將原告李某的索賠申請算作免責(zé)條款之內(nèi)，被告無權(quán)拒絕原告李某提出的索賠申請，被告當(dāng)前的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了保險合同內(nèi)部的規(guī)定。

其三，在原告李某提出索賠時，被告應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r間進(jìn)行核實，并在相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的時限之內(nèi)得出核定結(jié)論。反之，我們可以嚴(yán)格依照法律規(guī)定的“除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)被保險人或受益人因此受到的損失”一條，對于被告某某保險公司進(jìn)行處罰。在這一案件當(dāng)中，最初的原告李某提出理財申請，到被告某市某保險公司得出理賠結(jié)果，整個時間長達(dá)五個月之久。從提交鑒定報告之日起進(jìn)行核算，被告某市某保險公司的核定時間長達(dá)83天，達(dá)到了法律規(guī)定期限的近三倍。因此，被告某市某保險公司無權(quán)駁回原告李某提出的理賠申請，必須依照規(guī)定承擔(dān)原告受到的損失。這一案件在正式開庭之后，經(jīng)過合議庭主持調(diào)解，最終判定，被告某市某保險公司賠付原告李某八萬元作為補(bǔ)償。

二、對于保險合同糾紛舉證責(zé)任分配的建議

當(dāng)被投保人向保險公司提出索賠申請時，需要出具相應(yīng)的證明材料，然后由保險公司對于事故責(zé)任進(jìn)行判定，然而很多時候，被保險人很難提出詳盡合理的材料證明。一旦出現(xiàn)這樣的問題，保險公司方面等會駁回索賠方的賠付申請，被投保人和保險公司之間產(chǎn)生沖突，最后只能通過上訴的方法來解決。我們深入探究保險理賠糾紛的本質(zhì)，可以發(fā)現(xiàn)，糾紛的產(chǎn)生多半是由于保險事故性質(zhì)的舉正責(zé)任分配不明確所導(dǎo)致的?！吨腥A人民共和國保險法》第二十三條規(guī)定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

基于這一法律條款，公司在制定相應(yīng)的保險條款時，應(yīng)當(dāng)促進(jìn)保險條款責(zé)任義務(wù)的精準(zhǔn)分配，在條款制定的最初就進(jìn)行精細(xì)的權(quán)責(zé)劃分，對于一些較為容易產(chǎn)生雙方爭議的條款應(yīng)當(dāng)進(jìn)行后期的修正和完善。除此之外，如果在未來得保險理賠過程中存在著與案例相似的理賠糾紛問題，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格堅持舉證責(zé)任的明確分配。

三、總結(jié)

綜上所述，隨著人們對于人身安全的重視程度逐步提高，越來越多的人都為自己和家人投保了人身保險。也正是因為如此，保險理賠糾紛案例的數(shù)量逐步增加，歸根究底，導(dǎo)致理賠糾紛的根本原因就是舉證責(zé)任分配不明確。在未來的發(fā)展過程中，我國仍然需要對于這一方面的問題進(jìn)行完善，將舉證不能所帶來的法律后果分配至雙方當(dāng)事人，從而推進(jìn)我國相關(guān)保險法律法規(guī)的完善，推進(jìn)我國保險行業(yè)朝著更為科學(xué)的方向發(fā)展。