（黑龍江新飛律師事務(wù)所，伊春153000）

一、案情分析介紹

（一）案情簡(jiǎn)介

原告:李某

被告:某保險(xiǎn)股份有限公司某市分公司（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為“某市某保險(xiǎn)公司”）

2010年12月30日，原告李某為自己在被告某市某保險(xiǎn)公司中投保了金額為五萬(wàn)元的康寧終身重大疾病保險(xiǎn)。2012年3月，李某突然覺(jué)得眼睛不適，并且有看東西模糊等視力下降問(wèn)題的出現(xiàn)。隨后李某去往某軍區(qū)某總醫(yī)院眼科中心進(jìn)行治療，醫(yī)院給出診斷，李某患上了雙眼視網(wǎng)膜色素變性，并且李某的病情比較嚴(yán)重，已經(jīng)達(dá)到了雙目失明的程度。于是，李某向被告某市某保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。被告某市某保險(xiǎn)公司遲遲未給予回應(yīng)，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的審核，保險(xiǎn)公司提出李某應(yīng)當(dāng)先就其病情進(jìn)行相應(yīng)的司法鑒定，鑒定通過(guò)才能予以理賠。

2012年5月3日，事情已經(jīng)經(jīng)過(guò)了近兩個(gè)月，法醫(yī)學(xué)會(huì)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心收到某市某保險(xiǎn)公司的委托，對(duì)于原告李某的身體狀況進(jìn)行了司法鑒定，并于2012年5月21日出具了詳細(xì)的鑒定報(bào)告，鑒定意見(jiàn)與醫(yī)院給出的診斷相同：根據(jù)《康寧終身保險(xiǎn)條款》之相關(guān)規(guī)定，被鑒定人李某的病殘程度已經(jīng)達(dá)到雙目失明。直到2012年8月12日，事件發(fā)生已經(jīng)近五個(gè)月，經(jīng)過(guò)原告李某的多次催促，該案結(jié)論為某市某保險(xiǎn)公司不予賠償原告李某保險(xiǎn)金，退還五萬(wàn)元參保現(xiàn)金，并取消保險(xiǎn)合同。

（二）案情剖析

本案中原告與被告爭(zhēng)議的最大焦點(diǎn)就在于:原告李某所患有的雙眼視網(wǎng)膜色素變性疾病是否屬于遺傳性疾病，如果李某所患有的疾病屬于遺傳性疾病，則被告某市某保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕理賠。另外，李某作為被投保人，他在提出申請(qǐng)的過(guò)程中，同時(shí)面臨著被保險(xiǎn)人病因的舉證責(zé)任分配問(wèn)題。案情進(jìn)展到此，原告李某對(duì)于結(jié)論頗為不滿，最終李某以被投保人的身份委托王海寧律師代理訴訟。律師通對(duì)李某投保及理賠經(jīng)過(guò)結(jié)合保險(xiǎn)合同進(jìn)行細(xì)致的研究后認(rèn)為，被告某市某保險(xiǎn)公司所提供的保險(xiǎn)合同，在被保險(xiǎn)人正式出險(xiǎn)時(shí)就已經(jīng)發(fā)揮了其法律效益，被告某市某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依法按照合同規(guī)定對(duì)于原告李某進(jìn)行賠償。具體原因包括以下幾點(diǎn):

其一，保險(xiǎn)合同是在雙方知情且對(duì)各項(xiàng)條款認(rèn)可的前提下簽訂的。而被告某市某保險(xiǎn)公司在具體訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，違反了有關(guān)的法律規(guī)定，并沒(méi)有對(duì)于投保人講解免責(zé)條款，在這一方面，某市某保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到對(duì)于免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)。并且免責(zé)條款的事項(xiàng)也并未于醒目的位置，存在著故意留有漏洞的嫌疑。因此，保險(xiǎn)合同中所涉及的免責(zé)條款不能發(fā)揮其應(yīng)有的效力，無(wú)論被保險(xiǎn)人所患有的疾病是否從屬于免責(zé)條款之內(nèi)，被告某市保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)以該項(xiàng)條款為借口拒絕投保人的索賠。

其二，從醫(yī)學(xué)研究的角度上來(lái)看，視網(wǎng)膜色素變性疾病并非屬于遺傳性疾病類別，人類體內(nèi)的新生基因可能會(huì)與原有基因之間存在著一些不同，而視網(wǎng)膜色素變性由于基因突變所造成的其他疾病相繼引發(fā)的。經(jīng)過(guò)對(duì)于原告李某所患的視網(wǎng)膜色素變性疾病進(jìn)行探尋，最終確認(rèn)李某沒(méi)有家族遺傳病史，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院診斷后，也可以確認(rèn)李某所患并非遺傳性疾病，被告某市某保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)將原告李某的索賠申請(qǐng)算作免責(zé)條款之內(nèi)，被告無(wú)權(quán)拒絕原告李某提出的索賠申請(qǐng)，被告當(dāng)前的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了保險(xiǎn)合同內(nèi)部的規(guī)定。

其三，在原告李某提出索賠時(shí)，被告應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間進(jìn)行核實(shí)，并在相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的時(shí)限之內(nèi)得出核定結(jié)論。反之，我們可以嚴(yán)格依照法律規(guī)定的“除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)被保險(xiǎn)人或受益人因此受到的損失”一條，對(duì)于被告某某保險(xiǎn)公司進(jìn)行處罰。在這一案件當(dāng)中，最初的原告李某提出理財(cái)申請(qǐng)，到被告某市某保險(xiǎn)公司得出理賠結(jié)果，整個(gè)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)五個(gè)月之久。從提交鑒定報(bào)告之日起進(jìn)行核算，被告某市某保險(xiǎn)公司的核定時(shí)間長(zhǎng)達(dá)83天，達(dá)到了法律規(guī)定期限的近三倍。因此，被告某市某保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)駁回原告李某提出的理賠申請(qǐng)，必須依照規(guī)定承擔(dān)原告受到的損失。這一案件在正式開(kāi)庭之后，經(jīng)過(guò)合議庭主持調(diào)解，最終判定，被告某市某保險(xiǎn)公司賠付原告李某八萬(wàn)元作為補(bǔ)償。

二、對(duì)于保險(xiǎn)合同糾紛舉證責(zé)任分配的建議

當(dāng)被投保人向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)時(shí)，需要出具相應(yīng)的證明材料，然后由保險(xiǎn)公司對(duì)于事故責(zé)任進(jìn)行判定，然而很多時(shí)候，被保險(xiǎn)人很難提出詳盡合理的材料證明。一旦出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司方面等會(huì)駁回索賠方的賠付申請(qǐng)，被投保人和保險(xiǎn)公司之間產(chǎn)生沖突，最后只能通過(guò)上訴的方法來(lái)解決。我們深入探究保險(xiǎn)理賠糾紛的本質(zhì)，可以發(fā)現(xiàn)，糾紛的產(chǎn)生多半是由于保險(xiǎn)事故性質(zhì)的舉正責(zé)任分配不明確所導(dǎo)致的?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

基于這一法律條款，公司在制定相應(yīng)的保險(xiǎn)條款時(shí)，應(yīng)當(dāng)促進(jìn)保險(xiǎn)條款責(zé)任義務(wù)的精準(zhǔn)分配，在條款制定的最初就進(jìn)行精細(xì)的權(quán)責(zé)劃分，對(duì)于一些較為容易產(chǎn)生雙方爭(zhēng)議的條款應(yīng)當(dāng)進(jìn)行后期的修正和完善。除此之外，如果在未來(lái)得保險(xiǎn)理賠過(guò)程中存在著與案例相似的理賠糾紛問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格堅(jiān)持舉證責(zé)任的明確分配。

三、總結(jié)

綜上所述，隨著人們對(duì)于人身安全的重視程度逐步提高，越來(lái)越多的人都為自己和家人投保了人身保險(xiǎn)。也正是因?yàn)槿绱?，保險(xiǎn)理賠糾紛案例的數(shù)量逐步增加，歸根究底，導(dǎo)致理賠糾紛的根本原因就是舉證責(zé)任分配不明確。在未來(lái)的發(fā)展過(guò)程中，我國(guó)仍然需要對(duì)于這一方面的問(wèn)題進(jìn)行完善，將舉證不能所帶來(lái)的法律后果分配至雙方當(dāng)事人，從而推進(jìn)我國(guó)相關(guān)保險(xiǎn)法律法規(guī)的完善，推進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)朝著更為科學(xué)的方向發(fā)展。