朱航

摘要 目的：探討腹腔鏡下膽總管探查取石術的手術配合要點。方法：收治腹腔鏡下膽總管探查取石術患者15例。結果：15例患者均順利完成手術，手術時間（145±35）min，出血量（85±30）mL。術后活動時間（48±8）h，術后住院（7±2）d，無術后并發(fā)癥。結論：腹腔鏡下膽總管探查取石術，只要嚴格掌握適應證，通過良好的手術配合及護理可縮短手術及住院時間，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，達到創(chuàng)傷小、恢復快、安全可靠的微創(chuàng)治療效果。

關鍵詞 腹腔鏡;膽總管;探查;手術配合;護理

傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石T管引流術，手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、住院時間長。而自1991年Phili D報告首例腹腔鏡下膽總管探查取石術后，由于其既有傳統(tǒng)膽總管切開取石直觀方便的優(yōu)點，又具有腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，所以該技術得到快速發(fā)展[1]。我院結合腹腔鏡下膽總管探查取石術的手術適應證，術前詳細詢問病史，完善各項檢查，評估患者全身一般情況、膽道及結石的具體情況，選擇有手術指征的膽石癥患者15例，行腹腔鏡下膽總管探查取石術，給予精心的手術配合和護理，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治腹腔鏡下膽總管探查取石術患者15例，男10例，女5例;年齡33～75歲。既往均無上腹部手術史，術前均經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查確診，膽囊結石合并膽總管結石者12例，單純膽總管結石者3例，且膽總管擴張，直徑10～25mm。

手術方法：患者均全麻插管，取頭高腳低向左側傾斜位。常規(guī)采用4孔，建立氣腹壓力12～14mmHg。解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，分別放置生物夾，電勾離斷膽囊動脈，牽拉膽囊管，解剖暴露膽總管，經(jīng)穿刺證實后用膽總管切開刀縱行切開膽總管前壁10～15mm。術中膽道鏡經(jīng)劍突下Trocar置入，通過取石網(wǎng)取盡結石，經(jīng)膽道鏡注入生理鹽水沖洗膽道上下兩端。選擇相應型號的T管，以防術后膽道殘余結石，經(jīng)竇道再次取石。將T管修剪合適后從劍突下Trocar置入，將T管兩短臂置入膽總管內，用4-0可吸收線全層縫合膽總管前壁，將T管長臂經(jīng)右肋緣下 Trocar引出，向T管注水40～50mL，觀察膽總管縫合處有無滲漏。切除游離的膽囊，自劍突下切口取出，腹腔引流管自右腋前線肋緣切口引出。解除氣腹，關閉切口。

手術護理：（1）術前準備：①心理護理：術前1d巡回護士到病房訪視患者，與患者溝通手術目的、方式，講解與開腹膽總管切開取石的區(qū)別，強調腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。讓患者做好充足的心理與生理準備，這是手術順利進行的重要因素[2]。閱讀病歷，了解患者病情及手術難度，與手術醫(yī)生溝通是否存在中轉開腹的可能，做好充分準備。②腸道及皮膚準備：交代患者術前禁食禁飲12h，術前1晚清潔灌腸。檢查患者腹部皮膚情況，臍部是腹腔鏡手術的重要切口，囑其徹底清潔。（2）術中巡回配合：①儀器設備準備：術前檢查氣腹機、二氧化碳氣壓、冷光源、監(jiān)視器，確保性能良好，把腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、膽道鏡顯示器及高頻電刀放置于患者右側，術者站于患者左側，電刀腳踏放于術者位置。②體溫護理：患者人室前，調節(jié)手術間室溫22～25℃，濕度50%～60%。在手術床上放置減壓體位墊和保溫毯，將保溫毯加熱至36～37℃，維持患者體溫正常。術中準備加溫的靜脈液體及沖洗鹽水。注意保暖，預防術中低體溫[3]。③麻醉配合：患者人室后，根據(jù)手術安全核查單認真核對患者信息，開放靜脈于左上肢，左上肢不可過度外展，防止牽拉損傷臂從神經(jīng)，將右手包裹于身體側，以方便手術操作[4]。協(xié)助麻醉醫(yī)生實施全麻插管，留置尿管并妥善固定。④體位護理：患者取平臥位，在鏡子進入腹腔后，首先降低手術床，再調整至頭高腳低位（15°～30°）并向左側稍傾斜，增加手術野的暴露。并根據(jù)手術需要及時調整手術床。保證手術順利進行[5]。⑤氣腹護理：根據(jù)患者年齡、體重、身體素質設置好氣腹壓力12～14mmHg，進氣量開始為1L/min，確認在腹腔后調至2.5～3.5L/min。充氣時要先慢后快，密切觀察患者生命體征變化。（3）術中洗手配合：①洗手護士提前20min洗手上臺，整理器械臺及腔鏡器械，熟悉腔鏡器械的名稱及用途，檢查器械性能及完整性，包括清潔度、裝卸性、功能性3個方面[6]。在使用及清洗過程中，注意細小物件的保管，以免丟失或遺漏于腹腔，及時檢查，以保證手術的順利進行。②洗手護士熟悉手術步驟和膽囊三角的解剖特點，器械擺放有序，輕拿輕放。術中注意膽總管的保護，切開膽總管時準備膽總管切開刀，電凝膽總管前壁血管，提醒掌握通電量及時間，還有膽總管的全層縫合不要太多，避免術后膽總管狹窄[7]。③嚴格執(zhí)行無菌技術操作，取膽囊和結石時準備自制標本袋，避免膽汁污染腹腔和結石殘留在腹腔內[8]。更換器械時主動把器械放入Trocar人口，減少手術醫(yī)生鏡下操作難度，提高手術配合質量，縮短手術時間，降低患者手術風險。（4）術后護理：①手術結束為患者加壓捆綁腹帶，粘貼各管道標識名稱。查看負極板處、骨骼突出處皮膚情況，待患者清醒后拔管護送至病房。②轉運患者時，保持靜脈通暢，防止滑脫、阻塞、滲漏，妥善固定T管、腹腔引流管、尿管，避免扭曲、折疊、受壓，觀察引流袋的量、顏色及性質。③到病房后給予患者持續(xù)低流量吸氧4～6h，心電監(jiān)護生命體征變化，交代家屬為患者翻身時注意保持各管道的通暢，防止引流管扭曲、脫出，引流袋位置不能高于引流管平面，防止污染和堵塞。術后第2天早期下床活動，開始進流食。膽道殘留結石，術后4～8周經(jīng)T管竇道取盡結石。

結果

本組15例患者均在LC同時行腹腔鏡下膽總管探查取石、T管引流術，均順利完成，術中無1例中轉開腹。手術時間（145±35）min，出血量（85±30）mL。術后活動時間（48±8）h，術后住院（7±2）d帶T管出院。術后4～8周常規(guī)T管造影，無異常者夾管后拔出，無一例發(fā)生膽漏、膽道狹窄、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。

討論

在臨床護理中，術前充分準備，術中準確配合，術后精心護理是手術得以高效、優(yōu)質完成的重要保證。加強術前宣教與訪視，加強醫(yī)護患三方的交流溝通，建立良好的關系，使患者以最佳的身心狀態(tài)接受手術。手術室護士熟練掌握儀器設備的使用方法，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，在熟悉各種專科手術步驟的同時，還要熟悉各?？剖中g醫(yī)生的手術習慣，提前備齊手術物品。護士要遵循術前充分準備、術中從容配合、術后總結經(jīng)驗的服務理念。不斷總結手術配合經(jīng)驗，制定有效的護理計劃和手術配合方案，做到心中有數(shù)，保證準確有效的配合。通過細致、精心、良好的手術配合及護理，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術及住院時間，達到安全、微創(chuàng)的治療效果，值得臨床推廣。

參考文獻

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