陳其鉆，劉 崢，張尚明，王守森，裴家生

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 神經(jīng)外科，福建 福州 350025

蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床常見(jiàn)的出血性腦血管疾病，包括原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型[1]。動(dòng)脈瘤破裂是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，被稱(chēng)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[2]。由于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速，臨床病死率較高[3]，臨床主張?jiān)缭\斷、早治療，但僅通過(guò)顱內(nèi)影像學(xué)檢查不能完全反映疾病進(jìn)展情況和患者預(yù)后。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)情況。本研究旨在探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后開(kāi)展血清CRP水平動(dòng)態(tài)檢測(cè)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2014年5月至2017年4月收治的305例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；入院后通過(guò)數(shù)字減影與CT血管造影檢查確診；所有患者于發(fā)病3 d內(nèi)入院接受治療；患者及家屬對(duì)研究知情同意。本組患者中，男性131例，女性174例；年齡32～65歲，平均年齡(47.53±6.31)歲；經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤共376個(gè)。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行外科手術(shù)治療，其中包括血管內(nèi)栓塞術(shù)103例，夾閉術(shù)202例。手術(shù)治療后，所有患者均給予相同的術(shù)后處置方式，包括止血、脫水治療以及服用抗血管痙攣等藥物。分別于術(shù)后1 d、3 d、5 d、1周及2周采集患者空腹外周靜脈血2 ml，應(yīng)用免疫膠體金標(biāo)法檢測(cè)患者血清CRP，儀器為全定量金標(biāo)檢測(cè)儀，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。術(shù)后12周應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow prognosis score，GOS)量表對(duì)患者的預(yù)后狀況進(jìn)行評(píng)估[5]，根據(jù)患者實(shí)時(shí)表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行等級(jí)劃分，包括死亡、植物生存(僅具有睜眼、睡眠等輕微反應(yīng))、重度殘疾(意識(shí)清醒但無(wú)日常生活能力)、輕度殘疾(具備基礎(chǔ)生活能力，在協(xié)助下可開(kāi)展工作)以及恢復(fù)良好(完全恢復(fù)正常生活)5個(gè)等級(jí)。其中，輕度殘疾與恢復(fù)良好判定為預(yù)后良好，死亡、植物生存與重度殘疾判定為預(yù)后不良。分別觀察不同預(yù)后患者的臨床特征及CRP水平。血清CRP參考值為CRP水平<8 mg/L。

2 結(jié)果

305例患者中預(yù)后良好187例，預(yù)后不良118例。

2.1 不同預(yù)后患者術(shù)后血清CRP水平比較 預(yù)后良好患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、1周及2周的血清CRP水平明顯低于預(yù)后不良患者，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后患者術(shù)后血清CRP水平比較濃度/mg·L-1)

2.2 不同預(yù)后患者的臨床特征比較 不同預(yù)后患者的合并腦室出血、合并顱內(nèi)出血、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均年齡、性別比例、動(dòng)脈瘤位置、合并高血壓、合并糖尿病、入院GCS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患者的臨床特征比較/例(百分率/%)

2.3 多因素Logistics回歸分析 以預(yù)后不良作為自變量，以不同時(shí)間點(diǎn)CRP水平、腦室出血、顱內(nèi)出血、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后D-二聚體水平為自變量進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，患者術(shù)后3 d、術(shù)后5 d的血清CRP水平、腦室出血、顱內(nèi)出血、術(shù)后并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后情況的多因素Logistics回歸分析

3 討論

目前，臨床上對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，通過(guò)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，缺乏客觀有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。有研究報(bào)道，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清CRP水平會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高，其水平可能與患者病情有一定關(guān)系[6-7]。通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清CRP的動(dòng)態(tài)檢測(cè)可能對(duì)患者疾病情況及預(yù)后提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的血清CRP水平明顯低于預(yù)后不良患者，表明動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后存在血清CRP水平異常升高，且預(yù)后不良患者血清CRP水平更高，提示血清CRP水平可反映患者預(yù)后情況。CRP正常情況下由肝產(chǎn)生，當(dāng)機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染和炎癥反應(yīng)時(shí)，白介素等細(xì)胞因子會(huì)刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生大量的CRP，其水平是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[8]。當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，血管發(fā)生破裂，血液進(jìn)入腦室引起炎癥反應(yīng)，血清CRP水平升高，患者預(yù)后越差，則血清CRP水平越高。因此，臨床上通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行血清CRP動(dòng)態(tài)檢測(cè)可輔助評(píng)估其預(yù)后狀況。

近年來(lái)，有研究報(bào)道，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后程度與其年齡、基礎(chǔ)疾病、腫瘤體積、術(shù)后病情發(fā)展等均具有緊密關(guān)聯(lián)[9]，患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)與其預(yù)后康復(fù)程度也具有密切相關(guān)性[10]。本研究結(jié)果顯示，不同預(yù)后患者的腦室出血、顱內(nèi)出血、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistics回歸分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后3 d、術(shù)后5 d的血清CRP水平、腦室出血、顱內(nèi)出血、術(shù)后并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。其中，腦室出血、顱內(nèi)出血是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生腦室出血、顱內(nèi)出血時(shí)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦組織受損，患者神經(jīng)功能損傷較嚴(yán)重，因此預(yù)后不良[11]。而癲癇、肺部感染、腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，不僅增加了治療難度，也不利于患者康復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、術(shù)后5 d的血清CRP水平是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)推廣血清CRP的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，為評(píng)估患者預(yù)后情況提供良好支持。

綜上所述，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清CRP異常升高；患者術(shù)后3、5 d的血清CRP水平，以及腦室出血、顱內(nèi)出血、術(shù)后并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)于腦室出血、顱內(nèi)出血患者應(yīng)積極救治，提高警惕，降低不良預(yù)后發(fā)生率。同時(shí)預(yù)防癲癇、肺部感染、腦積水等并發(fā)癥，提高患者預(yù)后。