■ 一 鳴 郝艷華 梁立波 張 橋 魏秋雨 費 潔 師夢麗王心瑤 代亞君 王曉菲

近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，物質(zhì)生活水平不斷提高，人們對健康的追求也不斷提升。過勞作為社會經(jīng)濟高速發(fā)展的伴生現(xiàn)象，日益成為一種慢慢累積的潛在的威脅勞動者健康甚至生命的危險因素[1]。我國學者研究顯示，知識型職業(yè)群體是過勞的高發(fā)群體[2-3]。2017年中國醫(yī)生生存現(xiàn)狀調(diào)研報告將我國醫(yī)生生存環(huán)境現(xiàn)狀歸納為：工作強度大，學習無止境，飲食不規(guī)律，睡眠質(zhì)量低，生活質(zhì)量差，運動時間少，健康隱患高，過勞疾病多，心理壓力大，薪資水平低，職業(yè)期待低，醫(yī)患關系多等問題[4]。近幾年，“健康守護者”醫(yī)生群體屢屢因過勞突發(fā)疾病去世，醫(yī)生的健康現(xiàn)狀令人擔憂。醫(yī)生過勞迅速成為社會熱點問題。有學者研究顯示，醫(yī)生過勞可能會導致心臟病、中風等疾病的發(fā)病風險增加并引起醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故[5-6]。因此有學者呼吁，中國醫(yī)生因過勞死亡應引起更多關注[7]。但是，國內(nèi)至今鮮有學者采用科學方法對該問題進行實證研究。為此，本研究于2017年7～8月在黑龍江省齊齊哈爾、大慶兩市抽取4所三級甲等綜合性醫(yī)院的共436名各科室臨床一線醫(yī)生作為研究對象，了解醫(yī)生過勞現(xiàn)狀及影響因素，為醫(yī)生過勞的下一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用多階段分層抽樣方法，在黑龍江省西北部選取了具有代表性的齊齊哈爾、大慶兩市，共抽取4所三級甲等綜合性醫(yī)院各科室臨床一線醫(yī)生450人，并對其進行問卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷436份，有效率為96.9%。

1.2 研究方法

采用課題組設計的《醫(yī)生過勞狀況調(diào)查問卷》進行調(diào)查。主要包括醫(yī)生過勞自評量表、醫(yī)生過勞原因及影響等6個部分。其中，自評量表包括工作長度、工作強度、工作特質(zhì)、工作環(huán)境等7個維度，共47個條目；醫(yī)生過勞原因共19個因素變量，38個條目，要求被調(diào)查者根據(jù)自己的實際符合情況進行評分，其中1分代表非常不符合，5分代表非常符合，1～5分程度依次遞增。每個指標所有條目總得分除以條目數(shù)為該指標的最終得分，再對各項指標進行二分類，4及其以上賦值為1，4以下賦值為0。工作強度按均值進行二分類，均值及其以上賦值為1，均值以下賦值為0。經(jīng)檢驗，醫(yī)生過勞自評量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.971，說明該量表信度較高，經(jīng)探索性因子分析檢驗，該量表結(jié)構效度良好。問卷調(diào)查前統(tǒng)一培訓調(diào)查員，經(jīng)調(diào)查對象知情同意后，由其自填獨立完成問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

用EPiDate 2.0建立數(shù)據(jù)庫填寫問卷并將數(shù)據(jù)內(nèi)容錄入，采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行處理分析，采用的方法有一般描述性分析、χ2檢驗與多因素Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

調(diào)查的436名醫(yī)生年齡范圍在21～62歲，其中男性210人（48.2%)、女性226人（51.8%)。20～30歲的有169人（38.8%)，31～40歲的有166人（38.1%)，41～50歲的有84人（19.3%)，50歲及以上的有17人（3.9%)。本科及以下的有242人（55.5%)，本科以上的有194人（44.5%)。內(nèi)科醫(yī)生215人（49.3%)，外科醫(yī)生123人（28.2%)，婦產(chǎn)科醫(yī)生32人（7.3%)，兒科醫(yī)生19人（4.4%)，其他科室醫(yī)生47人（10.8%)。正式（有編制）職工有300人（68.8%)，非正式員工有136人（31.2%)。職稱為醫(yī)師的有395人（88.3%)，其中主任醫(yī)師有54人（12.4%)，副主任醫(yī)師有80人（18.3%)，主治醫(yī)師有101人（23.2%)，住院醫(yī)師有160人（36.7%)；未定職稱的有41人（9.4%)。

2.2 醫(yī)生過勞總體情況

本次調(diào)查的436人中有49.8%（217/436）的醫(yī)生處于較嚴重的過勞狀態(tài)。其中，醫(yī)生每天平均工作10.12小時，每天平均查房2.69小時，每天平均管理住院患者10.42人，每天平均管理床位10.89張，每周平均在病房工作6.3天，每月平均值夜班5.81次。

2.3 醫(yī)生過勞單因素分析

不同年齡、婚姻狀況、科研任務以及每周在病房工作天數(shù)、職業(yè)情感、經(jīng)濟動機、組織文化、組織管理、組織任務、醫(yī)患環(huán)境、社會期望過高、輿論壓力、法律制度環(huán)境、資源配置、制度設計、醫(yī)療需求加重、服務難度加大等因素的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而性別、年齡、學歷、職稱、職業(yè)身份、教學任務以及家庭關系、成就動機、團隊認同等因素對醫(yī)生過勞的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 醫(yī)生過勞多因素回歸分析

以醫(yī)生過勞情況（0=不過勞，1=過勞）為因變量，根據(jù)單因素分析結(jié)果，將性別作為控制變量，將年齡、婚姻狀況、科研任務、每周在病房工作天數(shù)、職業(yè)情感、組織文化、組織管理等22個有統(tǒng)計學意義的自變量納入回歸模型。結(jié)果顯示，醫(yī)患環(huán)境（OR=4.693）、組織任務（OR=3.301）、組織管理（OR=3.132）、每周在病房工作6.3天及以上（OR=2.633）、每天工作10.12小時及以上（OR=2.411）、每月值夜班5.81次及以上（OR=1.969）是醫(yī)生過勞的促進因素，職業(yè)情感（OR=0.465）是醫(yī)生過勞的限制因素。其他因素對醫(yī)生過勞的影響差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

3.1 近半數(shù)臨床醫(yī)生處于較嚴重過勞狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，將近半數(shù)的三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生處于較嚴重的過勞狀態(tài)。其中，年齡段在31～50歲的醫(yī)生發(fā)生過勞的比值更高，這與國外的一些研究結(jié)果相一致[8]。英國醫(yī)師協(xié)會的全國調(diào)查表明，英國青年醫(yī)生普遍過勞[8]。中青年醫(yī)生作為醫(yī)院的中流砥柱，承擔了大部分工作，同時他們正處于家庭和事業(yè)的關鍵期，自我感覺正是精力充沛之時，面臨各種繁重的工作任務和多方面的精神壓力[9-10]，經(jīng)常忙于工作而沒有時間關注自己的身心健康，最終導致過勞發(fā)生。

3.2 多重因素的綜合作用導致醫(yī)生過勞的發(fā)生

3.2.1 社會因素。對醫(yī)生過勞影響最高的因素是醫(yī)患環(huán)境（OR=4.693），醫(yī)患環(huán)境是醫(yī)生群體所處的外部綜合社會環(huán)境因素，醫(yī)生感知的醫(yī)患環(huán)境是醫(yī)生過勞產(chǎn)生的重要促進因素。近年來，醫(yī)患關系呈現(xiàn)出日趨緊張的態(tài)勢，醫(yī)患沖突頻發(fā)，醫(yī)患糾紛形式多樣化，醫(yī)患雙方出現(xiàn)信任危機，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化[11-12]。因此，醫(yī)生在醫(yī)療服務過程中需要處處小心謹慎，需要花費更多的時間和精力兼顧可能由于潛在的醫(yī)患糾紛隱憂而增加更多的服務量及心理壓力。

3.2.2 組織因素。本研究結(jié)果表明，組織任務（OR=3.301）、組織管理（OR=3.132）是導致醫(yī)生過勞的重要組織因素。JD-R理論模型（工作需求-資源模型）是常用的研究職業(yè)倦怠和過勞影響因素的主要理論依據(jù)[13-14]，該模型對產(chǎn)生過勞和倦怠的組織因素進行了闡述。該模型認為，工作要求和工作資源兩個維度與工作壓力相關，二者共同作用對組織和個人產(chǎn)生激勵作用或消極影響[14]。本研究結(jié)果顯示，組織因素對醫(yī)生過勞的影響主要體現(xiàn)在組織任務及組織管理上，這是導致醫(yī)生群體過勞的重要組織因素，OR值分別達到3.499和3.158。近年來，患者數(shù)量不斷增多，特別是在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較集中的三級醫(yī)院，即使是常見和輕微的疾病，大多數(shù)患者更愿意到三級醫(yī)院就診，醫(yī)生數(shù)量相對不足[15]，導致醫(yī)院人員配備不足、排班及休假制度安排不合理，醫(yī)院不得不以透支醫(yī)生的健康為代價來滿足與日俱增的醫(yī)療需求[16]。

表1 醫(yī)生過勞單因素分析（n=436）

3.2.3 工作強度。本研究結(jié)果表明，醫(yī)生每周工作天數(shù)（OR=2.633）、每天工作時間（OR=2.411）及每月值夜班次數(shù)（OR=1.969）是導致臨床醫(yī)生過勞的工作強度因素。由于醫(yī)療行業(yè)特殊性和醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境復雜性，醫(yī)生普遍工作強度大，精神壓力大[17]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)生每天平均工作10.12小時，每天平均管理床位10.89張，而每天平均睡眠時間卻僅為6.23小時，有63.5%的醫(yī)生表示自己睡眠質(zhì)量不高，且多被失眠等問題困擾。2017年中國醫(yī)生生存現(xiàn)狀調(diào)研報告指出，在1 042名醫(yī)生中，77%的醫(yī)生曾一周工作超過50個小時；10.7%的醫(yī)生睡眠時間不足5個小時，其原因多來自頻繁的夜班工作[4]。此外，63.1%的醫(yī)生表示自己工作時間飲食不規(guī)律；僅有21.6%的醫(yī)生表示自己有時間進行體育鍛煉。醫(yī)生表示工作和學習占據(jù)了大部分時間，沒有時間是阻礙醫(yī)生運動的主要原因[4]。同時，由于高強度的工作內(nèi)容，醫(yī)生下班后疲憊感較大，不愿意再選擇健身等較激烈的運動。由此可見，高強度的工作內(nèi)容也是導致臨床醫(yī)生過勞的重要因素。

3.2.4 個人因素。職業(yè)情感是指勞動者對本人所從事的職業(yè)所具有的穩(wěn)定的心理感應或者感受[18]。這種感受帶有明顯的主觀色彩，是勞動者個性特征的體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，職業(yè)情感（OR=0.465）是醫(yī)生過勞的限制性因素，是醫(yī)生過勞在個體層面體現(xiàn)出來的影響因素。具有高職業(yè)情感的醫(yī)生群體自評為過勞的比例明顯低于低職業(yè)情感人群，表明越熱愛本職工作的醫(yī)生，越不易自評為職業(yè)過勞。有研究顯示，當勞動者對本職工作充滿熱愛，會有效將其轉(zhuǎn)化為努力工作、提高自我的內(nèi)在動力[19]，因其享受工作過程而可能不易產(chǎn)生工作本身帶來的壓力、勞累等主觀感受。本研究調(diào)查樣本選擇在相對欠發(fā)達的黑龍江省西北部地區(qū)，該地區(qū)醫(yī)療資源雖與省會城市存在一定差距，但仍然承載了該地區(qū)的醫(yī)療需求。本研究結(jié)果顯示，黑龍江省西北部三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生過勞現(xiàn)象依然存在且較嚴重。可以推想，省會城市醫(yī)生過勞現(xiàn)象更為嚴重。

表2 醫(yī)生過勞影響因素多因素分析（n=436）

綜上所述，醫(yī)生過勞成因除了備受關注的組織因素外，社會因素和個體因素也發(fā)揮著重要影響。國內(nèi)外研究顯示，醫(yī)生過勞現(xiàn)象不是我國當前社會轉(zhuǎn)型時期所特有，這也是全球性問題。日本和德國通過制定相關的法律條例來保護醫(yī)生。日本的《勞動基準法》規(guī)定，醫(yī)生每周的平均工作時長不得超過40個小時。2014年11月，日本開始實施首部“將防止過勞死作為政府任務”的《過勞死等防止對策推進法》[20]；在德國，醫(yī)生的工作時長有明確規(guī)定，職稱在教授以下的醫(yī)生每周工作時長不得超過40個小時，如果超出規(guī)定時長，醫(yī)院則需支付其高昂的加班費[21]；美國醫(yī)學協(xié)會出版了醫(yī)生個人健康手冊，給醫(yī)生提供關于個人身體健康等方面的建議，其出發(fā)點都是在保障醫(yī)生權益的同時更好地保障患者安全[22]。醫(yī)生的身心健康是保障醫(yī)療安全的重要前提，醫(yī)生過勞不僅會影響醫(yī)生群體自身健康，使醫(yī)生“過勞死”風險驟增，更會給醫(yī)療服務質(zhì)量帶來安全隱患，甚至會導致醫(yī)療差錯等一系列不良后果[23]。因此，關注醫(yī)生群體過勞現(xiàn)象，從社會環(huán)境、組織管理和個體因素等多維視角采取綜合治理措施來有效緩解醫(yī)生過勞現(xiàn)象的發(fā)生，不僅涉及到醫(yī)生群體健康權益的保障，更是從長遠和根本上保障醫(yī)療安全。