■ 胡星宇 高廣穎 高孟秋 李 丹 要鵬濤 楊 顯

1 背景

國務(wù)院于2016年印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，重點(diǎn)任務(wù)之一為深化醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。實(shí)行按病種付費(fèi)，關(guān)鍵的核心是制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，而費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定的基礎(chǔ)是臨床路徑。

肺結(jié)核是我國法定傳染病中乙類傳染病的一種。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年5月（即2017年5月1日0時(shí)～5月31日24時(shí)），我國甲、乙、丙3類傳染病發(fā)病共計(jì)677440人次，肺結(jié)核發(fā)病101628人次，占總傳染病例數(shù)的15.00%，發(fā)病例數(shù)居于第3位；同期，甲、乙、丙3類傳染病總死亡人數(shù)為1563人，肺結(jié)核死亡人數(shù)為191人，占總傳染病死亡人數(shù)的12.22%。而且，多數(shù)肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)水平較低，產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。肺結(jié)核中普通肺結(jié)核是最常見、患病人數(shù)最多、診療措施相對(duì)規(guī)范的疾病，因此本研究著重研究普通肺結(jié)核的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

2 資料與方法

2.1 制定路徑的依據(jù)

制定路徑的依據(jù)：（1）由中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》；（2）由疾病預(yù)防控制局、中國疾病預(yù)防控制中心等聯(lián)合發(fā)布的《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》；（3）由中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》；（4）由中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著、人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》；（5）由WHO發(fā)布的《Guidelines for the programmatic management of durg-resistant tuberculosis emergency update 2008》；（6）由WHO發(fā)布的《Companion handbook-to the WHO guidelines for the programmatic of durg-resistant tuberculosis》。

2.2 典型調(diào)研法

本研究采取典型調(diào)研方法，通過“解剖麻雀”的方式，選擇吉林省德惠市結(jié)核病防治院為研究對(duì)象。參照國家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合結(jié)核病院的實(shí)際情況制定臨床路徑，歸集肺結(jié)核服務(wù)量和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算基于臨床路徑的肺結(jié)核病種成本，為制定肺結(jié)核支付方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

2.3 專家咨詢法

咨詢對(duì)象包括醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生及護(hù)士、醫(yī)保工作人員和其他輔助科室工作人員。（1）醫(yī)院管理者：吉林省長春市傳染病醫(yī)院院長、吉林省德惠市結(jié)核病防治所所長共2人。（2）臨床醫(yī)生及護(hù)士：北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所研究員1人，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核病防治臨床中心主任1人，吉林省疾控中心主任1人，吉林省德惠市結(jié)核病防治所臨床醫(yī)生4人、護(hù)理人員2人，吉林省長春市傳染病醫(yī)院臨床醫(yī)生2人，共計(jì)11人。（3）醫(yī)保工作人員：吉林省新農(nóng)合醫(yī)保辦主任1人。（4）其他輔助科室工作人員：吉林省德惠市結(jié)核病防治所信息科1人、檔案室1人，共2人。以臨床工作人員為主，兼顧醫(yī)院管理者、醫(yī)院其他輔助科室以及醫(yī)保工作人員等，共計(jì)咨詢16人，制定臨床路徑，討論費(fèi)用測(cè)算。

2.4 臨床路徑制定原則

臨床路徑制定原則：（1）滿足國家規(guī)范診斷治療的基本要求；（2）包含保障正確診斷、規(guī)范治療的具體措施；（3）標(biāo)準(zhǔn)化診斷、治療管理的流程，具有可操作性，涵蓋臨床路徑的基本內(nèi)容。

3 結(jié)果

3.1 普通初治

具有結(jié)核病可疑癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變可疑肺結(jié)核時(shí)，經(jīng)過診斷、鑒別診斷程序，根據(jù)所獲得的診斷依據(jù)，將患者分為疑似病例、臨床診斷病例、確診病例。確診病例及臨床診斷病例納入普通初治肺結(jié)核治療管理，對(duì)菌陽患者及可疑耐藥患者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，篩查耐藥結(jié)核病，確診為耐藥結(jié)核病者即轉(zhuǎn)入耐藥結(jié)核病治療管理(不在本研究范圍內(nèi))。

3.1.1 基本概念。（1）肺結(jié)核可疑癥狀者?？人?、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。（2）普通肺結(jié)核。未進(jìn)行耐藥篩查或藥敏結(jié)果為利福平敏感的肺結(jié)核患者。（3）初治肺結(jié)核。有下列情況之一者認(rèn)定為初治肺結(jié)核：從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥品治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時(shí)為準(zhǔn)）；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（4）疑似病例。凡符合下列項(xiàng)目之一者為肺結(jié)核疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示有與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。（5）臨床診斷病例。凡符合3份痰涂片陰性、胸部影像學(xué)檢查顯示有與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，具有下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）：伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；抗結(jié)核抗體檢查陽性；肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（6）臨床診斷肺結(jié)核的診斷要求。臨床診斷肺結(jié)核患者的診斷必須由放射科醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認(rèn)，由縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的診斷技術(shù)小組確診。對(duì)暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者，可進(jìn)行診斷性抗炎治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診；診斷性抗炎治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖苷類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥品。對(duì)經(jīng)抗炎治療仍懷疑患有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，一般治療1～2個(gè)月。（7）實(shí)驗(yàn)室診斷病例。確診病例包括涂陽肺結(jié)核、僅培陽肺結(jié)核和肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者3類，即標(biāo)本中找到結(jié)核病的細(xì)菌或病理診斷的診斷依據(jù)。

3.1.2 普通初治肺結(jié)核患者門診診斷與門診治療費(fèi)用。普通初治肺結(jié)核患者門診診斷費(fèi)用合計(jì)2141.18元，詳見表1；普通初治肺結(jié)核患者門診治療費(fèi)用合計(jì)4026.00元，詳見表2。

3.1.3 普通初治肺結(jié)核患者住院費(fèi)用。普通初治患者標(biāo)準(zhǔn)住院日為21～28天，本路徑按照平均住院天數(shù)25天來計(jì)算費(fèi)用（表3、表4）。

表1 普通初治肺結(jié)核患者門診診斷費(fèi)用

表2 普通初治肺結(jié)核患者門診治療費(fèi)用

表3 普通初治肺結(jié)核患者住院常規(guī)費(fèi)用

3.2 普通復(fù)治

既往診斷為肺結(jié)核的患者，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及臨床判斷為結(jié)核病復(fù)發(fā)或初治失敗病例納入普通復(fù)治肺結(jié)核治療管理。普通復(fù)治肺結(jié)核診斷過程同普通初治，治療過程中藥品略有差異，住院檢測(cè)項(xiàng)目一致；主要區(qū)別在于普通復(fù)治肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)住院日為28～35天，長于普通初治肺結(jié)核患者。費(fèi)用計(jì)算方法一致。

表4 普通初治肺結(jié)核患者住院治療費(fèi)用

3.3 合并癥與并發(fā)癥

無論是哪種類型的普通肺結(jié)核患者，在治療過程中均可能發(fā)生合并癥和并發(fā)癥。臨床實(shí)踐表明，不同的合并癥或者并發(fā)癥各有其發(fā)生的概率。因此，若抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)、嚴(yán)重合并癥等情況時(shí)，需要在原有檢查、治療項(xiàng)目外，根據(jù)其發(fā)生的概率進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算，適當(dāng)增加相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（表5、表6）。

3.4 測(cè)算結(jié)果

根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，測(cè)算結(jié)果如下：對(duì)于普通初治患者，全門診治療服務(wù)包為6 167.18元，全住院治療服務(wù)包為3 941.18元。但是，鑒于住院的部分檢查項(xiàng)目與門診重合，而且不是所有患者都要既經(jīng)過門診治療，又進(jìn)行住院治療，因此參照國家對(duì)結(jié)核病基本住院率的規(guī)定（住院率約30%），并且扣除重復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，普通初治患者全療程費(fèi)用為7097.83元。

對(duì)于普通復(fù)治患者，全門診治療服務(wù)包為7 329.18元，全住院治療服務(wù)包為5 123.18元。與普通初治患者情況相似，按照住院率30%計(jì)算，扣除門診與住院重復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，普通復(fù)治患者全療程費(fèi)用為8676.53元。

若存在不良反應(yīng)或合并癥，在患者原屬服務(wù)包基礎(chǔ)上加2742.54元。

4 討論

4.1 普通肺結(jié)核可按3種分組來定價(jià)

普通肺結(jié)核可以分為3組來定價(jià)，分別是普通初治肺結(jié)核、普通復(fù)治肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎（該類別不在本研究之列），具體定價(jià)可以參考本研究的研究結(jié)果。

表6 抗結(jié)核治療中合并癥處理費(fèi)用

4.2 對(duì)于普通肺結(jié)核，可以采取按病種分組付費(fèi)或全療程按人頭打包付費(fèi)

按病種分組付費(fèi)在臨床路徑診療規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，醫(yī)療質(zhì)量可以得到保障，但同時(shí)可能存在升級(jí)服務(wù)包以及推諉重癥患者的情況。全療程按人頭打包付費(fèi)進(jìn)行預(yù)付，可以控制總的醫(yī)療費(fèi)用，但同時(shí)為了避免醫(yī)療質(zhì)量下降，必須加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用?？梢愿鶕?jù)實(shí)際情況采取其中一種付費(fèi)方式或二者相結(jié)合。

4.3 制定服務(wù)包，建議以門診治療為主

在實(shí)際工作中，普通肺結(jié)核以門診患者為主，且在治療過程當(dāng)中，很多住院檢查項(xiàng)目與門診檢查項(xiàng)目重合，住院治療可以不必重復(fù)開展這部分檢查。因此，建議普通肺結(jié)核以門診治療為主，可以降低患者住院率，從而控制醫(yī)療費(fèi)用。

4.4 采取結(jié)余歸己、超支合理分?jǐn)傇瓌t

采取結(jié)余歸己的原則，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)院的醫(yī)療行為，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，將以往以患者為主的模式改為以醫(yī)療質(zhì)量為主的模式，有利于改變醫(yī)院的籌資機(jī)制。同時(shí)，對(duì)于合理超支的部分，可以根據(jù)考核按比例由新農(nóng)合歷年結(jié)余資金給予補(bǔ)償，從而避免為此降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況，但對(duì)于超支過多或不合理的部分不予支付。

4.5 協(xié)商定價(jià)

醫(yī)保機(jī)構(gòu)具有參保人代表方的角色和功能，在醫(yī)療服務(wù)購買過程中，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)商談判的方式協(xié)調(diào)與醫(yī)院之間的利益關(guān)系，并根據(jù)基于臨床路徑測(cè)算的費(fèi)用結(jié)果，結(jié)合各醫(yī)院自身實(shí)際情況，由醫(yī)院與醫(yī)保部門協(xié)商定價(jià)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制、協(xié)議管理與監(jiān)督機(jī)制有利于進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革的實(shí)現(xiàn)。