■ 王千心 張彩云 王建林 白 艷 蘆國芳 劉 浩

2011年，衛(wèi)生部出臺(tái)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[1]，對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制（以下簡(jiǎn)稱護(hù)理質(zhì)控）提出了新的要求，運(yùn)用國際公認(rèn)的體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的PDCA原理，關(guān)注服務(wù)質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)[2]。如何借力信息技術(shù)，構(gòu)建新形式下的護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)，是時(shí)代需要，也是護(hù)理新時(shí)期的發(fā)展方向。而如何利用信息系統(tǒng)加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)過程的質(zhì)量控制和追蹤管理，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，已成為護(hù)理管理的研究重點(diǎn)。本研究以某三級(jí)甲等醫(yī)院為例，闡述基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)構(gòu)建的過程與展望。

1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為甘肅省某三級(jí)甲等醫(yī)院，編制床位2 034張，護(hù)理單元47個(gè)，護(hù)理人員1 500余名，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的大型綜合性醫(yī)院。2017年，在醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)理念，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作，開發(fā)了護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)。

2 研究步驟

2.1 護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)旨在摒棄傳統(tǒng)、低效、復(fù)雜的護(hù)理質(zhì)控弊端，構(gòu)建一個(gè)更為科學(xué)、高效、實(shí)用、易操作且便于查詢統(tǒng)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)。護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)是一個(gè)集質(zhì)量檢查、成績(jī)輸出、問題匯總、分析整改、追蹤評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能為一體的整合系統(tǒng)，是護(hù)理管理系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)。與護(hù)理人力資源管理、護(hù)理排班管理、科研管理、技術(shù)考核等子系統(tǒng)及HIS系統(tǒng)使用統(tǒng)一的登錄入口，使用內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，能夠保障系統(tǒng)的可靠性與安全性。

護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程如圖1。解決的關(guān)鍵問題：①護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)庫的建立；②護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)操作流程的制定；③護(hù)理質(zhì)控報(bào)表的合成。

2.2 護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)庫構(gòu)建

本系統(tǒng)支持在醫(yī)院護(hù)理部現(xiàn)行質(zhì)控表單基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化設(shè)計(jì)，支持在護(hù)理部權(quán)限下修改護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)及其分類、屬性、級(jí)別與分值。

2.2.1 護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)及其分類的確立。護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)是以原衛(wèi)生部規(guī)定的綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合護(hù)理管理的經(jīng)驗(yàn)和需要，總結(jié)出來的一系列護(hù)理質(zhì)量檢查要點(diǎn)。各護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)及其分類由護(hù)理部確定。以“三甲”評(píng)審要求作為確立護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)的基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院已有的護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行修訂。指標(biāo)的修訂秉承以下原則：分類清晰，無交叉重復(fù)條目；言簡(jiǎn)意賅，無含義不清條目；細(xì)致易懂，可操作性強(qiáng)；上下聯(lián)動(dòng)，體現(xiàn)追蹤理念。如以往“基礎(chǔ)護(hù)理”質(zhì)控項(xiàng)目的檢查條目與“責(zé)任護(hù)士工作”“特一級(jí)護(hù)理”“二三級(jí)護(hù)理”質(zhì)控項(xiàng)目的檢查條目多有重復(fù)。因此根據(jù)“指標(biāo)分類清晰，無交叉重復(fù)條目”要求，取消基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控項(xiàng)目，將其內(nèi)容合并入其他質(zhì)控項(xiàng)目；根據(jù)“指標(biāo)細(xì)致易懂，可操作性強(qiáng)”要求，將“門急診平車、輪椅應(yīng)每日消毒”改為“門急診平車、輪椅應(yīng)每日消毒且有記錄”。修改之前的指標(biāo)可操作性差，質(zhì)控時(shí)對(duì)于是否每日消毒不易確定，修改后指標(biāo)的可操作性得到了提高。

圖1 護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

2.2.2 護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)的屬性及質(zhì)控級(jí)別確定。各類護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)的“要素-環(huán)節(jié)-終末”屬性及質(zhì)控級(jí)別由護(hù)理部設(shè)定。設(shè)定質(zhì)控指標(biāo)屬性是為護(hù)理部進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理做準(zhǔn)備。此外，指標(biāo)屬性需具有可擴(kuò)展性，系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)需預(yù)留可修改、擴(kuò)充的空間。各類護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)（即不同質(zhì)控項(xiàng)目）的質(zhì)控級(jí)別按照權(quán)限高低依次為三級(jí)質(zhì)控、二級(jí)質(zhì)控、一級(jí)質(zhì)控和?？瀑|(zhì)控。同屬兩種不同質(zhì)控級(jí)別的項(xiàng)目，按照權(quán)限較低的級(jí)別進(jìn)行維護(hù)，以保證在兩種不同質(zhì)控權(quán)限下均可進(jìn)行質(zhì)控。如某質(zhì)控項(xiàng)目同時(shí)屬于二級(jí)質(zhì)控和三級(jí)質(zhì)控，在維護(hù)質(zhì)控級(jí)別時(shí)選擇二級(jí)質(zhì)控。各護(hù)理質(zhì)控項(xiàng)目的屬性及質(zhì)控級(jí)別詳見表1。

表1 各類護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)屬性及質(zhì)控級(jí)別

2.2.3 各護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)分值的設(shè)定。各質(zhì)控項(xiàng)目總分均為100分，護(hù)理部根據(jù)指標(biāo)的權(quán)重對(duì)各質(zhì)控項(xiàng)目所包含的各個(gè)具體指標(biāo)設(shè)置相應(yīng)的分值。如“病區(qū)管理”質(zhì)控項(xiàng)目包含40個(gè)條目，但各條目分值不盡相同，“冰箱物品放置整齊、無生活物品”1分，“治療車清潔、擺放有序（配有銳器盒）”2分，“藥柜清潔、藥品擺放有序，標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確”3分，“護(hù)理標(biāo)識(shí)醒目、正確”4分，“胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時(shí)間更換”5分。

2.3 護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)操作流程制定

本系統(tǒng)支持三級(jí)管理，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)可對(duì)本病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查并上報(bào)，大科護(hù)士長(zhǎng)可對(duì)所轄病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查、審核和上報(bào)，護(hù)理部可對(duì)全院所有病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查，并對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行審核、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析和反饋。除此之外，還設(shè)有?？瀑|(zhì)控小組，專科質(zhì)控護(hù)士可針對(duì)相應(yīng)的?？瀑|(zhì)控項(xiàng)目對(duì)各病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查并上報(bào)。

在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、大科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部權(quán)限下登錄系統(tǒng)，依次進(jìn)入“護(hù)理管理”“護(hù)理質(zhì)量控制”，在“病房質(zhì)控”子菜單下新建質(zhì)控任務(wù)，選擇添加檢查項(xiàng)目，檢查級(jí)別、日期、人員由系統(tǒng)自動(dòng)默認(rèn)。在建好的質(zhì)控任務(wù)下，新建并完成質(zhì)控檢查評(píng)分表，選擇檢查病區(qū)，勾選不符合條目并注明扣分原因，系統(tǒng)自動(dòng)生成評(píng)分。所有的質(zhì)控記錄均可在“病房質(zhì)控”子菜單下查詢?！安^(qū)質(zhì)量問題匯總處理”子菜單下包含所有質(zhì)控中存在的問題，可根據(jù)檢查日期、級(jí)別、病區(qū)、問題及問題來源查詢相應(yīng)的質(zhì)控信息。同時(shí)可以在此完成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及總結(jié)的填寫，護(hù)理部可對(duì)整改有效的記錄進(jìn)行確認(rèn)，即該問題已解決，對(duì)效果欠缺的問題予以退回，則該問題進(jìn)入新一輪持續(xù)改進(jìn)。

2.4 護(hù)理質(zhì)控報(bào)表的生成

系統(tǒng)對(duì)錄入的質(zhì)控記錄進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析后生成報(bào)表。護(hù)理部可在“質(zhì)控報(bào)表”菜單下選擇查看“符合率統(tǒng)計(jì)報(bào)表及柱狀圖”“問題個(gè)數(shù)匯總報(bào)表及柱狀圖”，分別反映全院及各病區(qū)各質(zhì)控項(xiàng)目的符合率、問題個(gè)數(shù)情況。此外，系統(tǒng)還可根據(jù)每月檢查問題自動(dòng)生成某一時(shí)間段全院及各病區(qū)某質(zhì)控項(xiàng)目的“問題發(fā)生頻次報(bào)表及柱狀圖”，護(hù)理部可定期進(jìn)行反饋并督促病區(qū)整改。以上3種報(bào)表可通過設(shè)置開始和結(jié)束日期、質(zhì)控類型或質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行查詢。

3 結(jié)果

3.1 質(zhì)控權(quán)限可控，便于不同質(zhì)控級(jí)別人員使用及護(hù)理部綜合管理

護(hù)理部可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)檢查人員進(jìn)行維護(hù)和修改。維護(hù)的檢查人員級(jí)別不同，質(zhì)控權(quán)限不同。護(hù)理部權(quán)限大于大科護(hù)士長(zhǎng)，大科護(hù)士長(zhǎng)權(quán)限大于病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)理部可對(duì)全院各個(gè)病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控，大科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控對(duì)象包括所管轄的所有病區(qū)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)則只可對(duì)本病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控權(quán)限的劃分，有利于提高各級(jí)質(zhì)控人員工作效率，方便護(hù)理部綜合管理。

3.2 信息技術(shù)的介入規(guī)范了護(hù)理質(zhì)控管理的時(shí)間周期

通過運(yùn)用信息化手段，在建立質(zhì)控任務(wù)及錄入質(zhì)控信息時(shí)由系統(tǒng)自動(dòng)默認(rèn)實(shí)際時(shí)間，同時(shí)護(hù)理部可實(shí)時(shí)追蹤各級(jí)質(zhì)控的完成情況并掌握檢查人員實(shí)際完成質(zhì)控的時(shí)間，在極大程度上督促了各級(jí)質(zhì)控人員按期完成各級(jí)別質(zhì)控。在護(hù)理管理過程中借助信息化技術(shù)可實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)控的時(shí)效性、公開性和公正性[3]，使護(hù)理質(zhì)控管理更為科學(xué)、客觀、全面。

3.3 質(zhì)控系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查表，便于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的匯總和查閱

傳統(tǒng)的護(hù)理信息收集主要是通過手工填寫紙質(zhì)表格后由人工進(jìn)行傳遞完成，存在信息周轉(zhuǎn)慢、業(yè)務(wù)監(jiān)督不及時(shí)等弊端[4]。質(zhì)控系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查表，實(shí)現(xiàn)無紙化辦公，護(hù)理質(zhì)控過程由繁至簡(jiǎn)，系統(tǒng)操作流程簡(jiǎn)明、清晰，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)錄入系統(tǒng)并保存，方便質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的匯總和查閱。

3.4 系統(tǒng)內(nèi)置計(jì)分和匯總程序，自動(dòng)計(jì)分并匯總問題、生成報(bào)表

利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算，避免人工計(jì)算錯(cuò)誤。系統(tǒng)自動(dòng)匯總問題并生成報(bào)表和柱狀圖，清晰明了的數(shù)據(jù)和圖表能夠幫助管理者直觀查看和分析問題，并進(jìn)行質(zhì)量分析和改進(jìn)。

3.5 系統(tǒng)內(nèi)設(shè)持續(xù)改進(jìn)流程，提升管理效率

系統(tǒng)按照持續(xù)改進(jìn)流程設(shè)計(jì)，保證質(zhì)量控制的閉環(huán)管理，提升管理效率。

4 討論

4.1 逐步建立健全護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)管理機(jī)制

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已成為現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的核心，而電子信息系統(tǒng)能夠在提高護(hù)理工作效率的同時(shí)為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)[5]。新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)是關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)，檢查方法有追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等，要求檢查信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。因此醫(yī)院需改變傳統(tǒng)查房模式，借助信息技術(shù)平臺(tái)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。首先，護(hù)理部需安排專人負(fù)責(zé)信息的監(jiān)管、發(fā)布以及數(shù)據(jù)的維護(hù)、更新；其次，規(guī)范檢查方式，培訓(xùn)檢查者熟練使用護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)；最后，出臺(tái)一系列護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)管理辦法。

4.2 不斷改進(jìn)和完善護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)

護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)不應(yīng)只是模塊的簡(jiǎn)單建立、原始數(shù)據(jù)的采集和積累，更重要的應(yīng)是數(shù)據(jù)的深度挖掘和利用。護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)并不是一勞永逸，而是始終處在不斷完善的過程中。因此，應(yīng)積極不斷嘗試?yán)米o(hù)理質(zhì)控信息，在收集原始數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，分析和提取出結(jié)構(gòu)化內(nèi)容和指標(biāo)，不斷汲取并更新護(hù)理質(zhì)控相關(guān)信息資源，不斷充實(shí)并豐富數(shù)據(jù)庫內(nèi)容和層次。根據(jù)國際和國內(nèi)最新規(guī)范要求及相關(guān)政策，需不斷對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加工和處理，并進(jìn)行反復(fù)測(cè)試，最后利用科學(xué)先進(jìn)的算法來實(shí)現(xiàn)更加智能的護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)。

本系統(tǒng)經(jīng)過兩年來的開發(fā)與應(yīng)用，完成了系統(tǒng)需求調(diào)研、總體設(shè)計(jì)、軟件開發(fā)、系統(tǒng)測(cè)試，根據(jù)一所三級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)作建立了護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)庫，初步實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量管理的基本功能，投入了試運(yùn)行。實(shí)際運(yùn)行過程穩(wěn)定，收效顯著。系統(tǒng)根據(jù)錄入的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)分并匯總問題，自動(dòng)分析評(píng)比、生成報(bào)表和柱狀圖，極大地提高了護(hù)理質(zhì)控工作的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，與傳統(tǒng)手工操作相比，節(jié)約了大量的人力與物力資源。系統(tǒng)內(nèi)設(shè)持續(xù)改進(jìn)流程，保障了護(hù)理質(zhì)控工作的科學(xué)性，提升了管理效率。然而，隨著護(hù)理事業(yè)的持續(xù)發(fā)展和信息化程度的不斷提高，未來護(hù)理質(zhì)控信息系統(tǒng)還需不斷改進(jìn)和完善。