■ 羅 濤 劉蘭秋

當前，醫(yī)療糾紛現(xiàn)象已經(jīng)成為政府憂心、公眾關(guān)心、醫(yī)務人員煩心的社會問題。醫(yī)療糾紛不僅成為醫(yī)患和諧和社會穩(wěn)定的挑戰(zhàn)，也無形中增大了醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)壓力，并在一定程度上導致防御性醫(yī)療現(xiàn)象，影響到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。深入分析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及發(fā)生原因，查找可能引致醫(yī)療糾紛的高危因素，對于制定科學的醫(yī)療糾紛防控對策、減少醫(yī)療糾紛、促進醫(yī)患和諧具有重要意義。

1 我國醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動過程中所發(fā)生的一切爭議和糾葛均可稱為“醫(yī)療糾紛”，既包括雙方對診療行為后果不滿意及產(chǎn)生原因認識不一致而發(fā)生的糾紛，也包括圍繞醫(yī)院的后勤、管理以及醫(yī)療費用、服務態(tài)度等發(fā)生的糾紛，此為廣義上的醫(yī)療糾紛。從醫(yī)療安全和患者損害救濟等角度出發(fā)，一般將醫(yī)療糾紛限定為前者，即不良醫(yī)療后果責任糾紛，指醫(yī)患雙方圍繞不良醫(yī)療后果的發(fā)生原因及責任歸屬而發(fā)生的糾紛，即醫(yī)患雙方對醫(yī)療結(jié)果及其與醫(yī)療行為的因果關(guān)系存在分歧而產(chǎn)生的、需要依特定的法律依據(jù)與規(guī)則予以查明與解決的糾紛[1]。就狹義的醫(yī)療糾紛而言，從一定意義上甚至可以將其理解為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)生之物，也是世界普遍面臨的問題。司法作為解決社會矛盾與沖突的重要力量，很多情況下被患者視為“實現(xiàn)公平正義的最后一道防線”，即便是醫(yī)療糾紛第三方處理機制比較發(fā)達的國家，通過訴訟途徑由法院經(jīng)由正當程序解決醫(yī)療糾紛也是很多患者及其家屬的選擇。作者選擇醫(yī)療糾紛ADR機制尚處于起步階段的日本，對中日兩國以訴訟途徑解決的醫(yī)療糾紛數(shù)量作一比較。

日本的醫(yī)療糾紛訴訟案件自2002年開始上升，至2003、2004年進入高發(fā)期，此后逐漸進入穩(wěn)步下降期，目前日本的醫(yī)療糾紛訴訟案件基本處于“穩(wěn)定低發(fā)期”。根據(jù)日本最高裁判所網(wǎng)站資料顯示，2014年日本各級法院受理的醫(yī)療訴訟案件總數(shù)為860件；另據(jù)厚生勞動省網(wǎng)站資料顯示，2014年度日本擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)311 205人，牙科醫(yī)師數(shù)103 972人，共計415 173人[2]。因此，2014年度日本的醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率，即當年遭遇醫(yī)療糾紛（訴訟）的醫(yī)師人數(shù)/所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)為0.21%。詳見表1。

根據(jù)最高人民法院研究室提供的數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療事故案件（2010年后為醫(yī)療侵權(quán)案件）除2003、2004年有小幅回落之外，自2004年之后進入增長期。從醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率來看，2014年度我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師為2374 917人，則該比率達到0.84%，即同年每位中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療訴訟的比率是日本執(zhí)業(yè)醫(yī)師的4倍。另外，中日兩國還面臨著一個巨大的差異，即中國通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會等第三方途徑解決的醫(yī)療糾紛例數(shù)高于通過訴訟途徑解決的醫(yī)療糾紛。因此，與日本相比，中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師面臨的醫(yī)療糾紛風險較高。

2 我國醫(yī)療糾紛“正當原因”分析

2.1 與公眾健康需求增加、醫(yī)療機構(gòu)診療人次增多有較大關(guān)聯(lián)

隨著社會的發(fā)展和民眾生活水平的提高，我國民眾對于健康問題日益重視，相應地對醫(yī)療服務的需求也日趨增加，而診療人次的增加會相應地增大發(fā)生醫(yī)療損害和醫(yī)療糾紛的幾率[3]。

表1 中國和日本1997-2015年醫(yī)事訴訟案件受理情況

2.2 診療行為復雜化和介入性治療普遍化也增大了發(fā)生醫(yī)療損害和醫(yī)療糾紛的風險

醫(yī)學科學的快速發(fā)展大大提高了人類治療疾病的能力，各種高精尖儀器的廣泛使用增加了醫(yī)務人員判斷疾病的準確度，在一定程度上也提高了人們對治療效果的期望值。但是，各種介入性治療的增加也使得治療過程中的風險隨之加大，相應地提高了發(fā)生糾紛的可能性[3]。一般而言，醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量與疾病的復雜程度、治療的難易程度也基本呈正相關(guān)關(guān)系。另有研究表明，臨床實踐中普遍存在“差錯事故戀高職”的現(xiàn)象，大的事故差錯很少發(fā)生在青年醫(yī)務人員身上。廣東省的調(diào)研顯示，在發(fā)生的事故差錯中，醫(yī)師占12.9%,主治醫(yī)師占10%,副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師占72%；寧夏的調(diào)研結(jié)果與此基本吻合，副主任醫(yī)師涉嫌的死亡糾紛占43.5%，主任醫(yī)師占30.7%，主治醫(yī)師和醫(yī)師各占12.9%[4]。這也從另一個側(cè)面反映出醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率與診療行為復雜性之間的正相關(guān)關(guān)系。

2.3 與醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量增長有一定關(guān)聯(lián)

在人均工作量不變的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量增長意味著診療人次和護理人次的增加；而在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的人均醫(yī)療糾紛案件數(shù)量不變的前提下，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量增長無疑也會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛數(shù)量上升的客觀現(xiàn)象，從而給社會造成醫(yī)療糾紛增多的“印象”[3]。

3 我國醫(yī)療糾紛“非正當原因”分析

盡管經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)學科學技術(shù)進步、患者權(quán)利意識增強等無法更改和逆轉(zhuǎn)的客觀原因在一定程度上導致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，但我國醫(yī)療糾紛有著更深層次、更加多元的可防可控的原因。

3.1 醫(yī)療機構(gòu)“不當逐利”是導致部分醫(yī)療糾紛發(fā)生的深層原因

從性質(zhì)上而言，我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。但醫(yī)療衛(wèi)生片面市場化的傾向?qū)е虏糠轴t(yī)務人員將醫(yī)療衛(wèi)生工作俗化為養(yǎng)家糊口的“職業(yè)”，而非成就人生價值的“志業(yè)”。有些醫(yī)務人員甚至將醫(yī)生與患者的關(guān)系簡單定位成服務的提供者與購買者之間的關(guān)系。這一方面容易造成醫(yī)患之間在經(jīng)濟利益上的對立，從根本上動搖醫(yī)患信任的根基，在一定程度上形成包括醫(yī)患在內(nèi)的社會大眾“醫(yī)療消費主義”的意識，降低了患者對于不良醫(yī)療后果的容忍度和對醫(yī)務人員的理解和感激，降低了患者對“共同面對疾病的戰(zhàn)友”這一角色的認同感，更容易在醫(yī)患之間形成醫(yī)療糾紛；另一方面，“科室創(chuàng)收”“二級核算”等公立醫(yī)院績效和財務管理制度使得部分醫(yī)務人員存在過度醫(yī)療的傾向，大檢查、大處方、無明顯適應癥的手術(shù)和治療等現(xiàn)象多有發(fā)生，加劇了患者所面臨的醫(yī)療風險。

3.1.1 “醫(yī)療消費主義”意識降低了患者對不良醫(yī)療后果的接受度。醫(yī)務人員與患者之間所形成的醫(yī)療合同具有特殊性，醫(yī)務人員對患者僅僅負有“手段債務”而非“結(jié)果債務”，雙方并非消費者與商家之間的買賣合同關(guān)系。醫(yī)務人員僅負有義務確保其向患者提供的醫(yī)療服務符合診療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，而無法向患者承諾治療效果，確保疾病治愈并非醫(yī)者的法定義務。但在醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)院“逐利”“患者看病付費”的現(xiàn)實之下，包括部分醫(yī)者和患者在內(nèi)的社會大眾形成了“醫(yī)療消費主義”的心理意識。在“醫(yī)療消費主義”這一錯誤的思潮之下，患者往往認為到醫(yī)院看病和到商場消費一樣，花了錢就應該給看好病。這直接降低了對于不良醫(yī)療后果的心理接受度，對疾病的治療具有較高的預期，一旦發(fā)生非預期的醫(yī)療后果，很容易和醫(yī)方形成醫(yī)療糾紛。

3.1.2 醫(yī)療機構(gòu)不當逐利引發(fā)的過度醫(yī)療現(xiàn)象加大了發(fā)生不良醫(yī)療后果和醫(yī)療糾紛的風險。個別醫(yī)院給科室下達創(chuàng)收指標，按收支結(jié)余分配獎金。如果科室完不成創(chuàng)收任務，就會被扣罰獎金。如果一段時間某一科室的經(jīng)濟收益下降了，科主任需要說明原因并拿出整改措施。在這樣的激勵機制下，部分醫(yī)生不得不通過“大檢查”“大處方”甚至實施沒有嚴格適應癥的手術(shù)等途徑來增加收入。過度醫(yī)療現(xiàn)象不僅加劇了“看病貴”的社會現(xiàn)象，還給患者的健康帶來巨大隱患。如媒體所報道的我國濫用支架現(xiàn)象，給無明顯適應癥的患者放支架，將大大增加血栓或者出血的風險，導致更嚴重的心肌梗死[5]。

3.2 患者遭受“非預期醫(yī)療損害”是引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎性原因

醫(yī)療行為是一種高風險行為，現(xiàn)代醫(yī)療服務的高度專業(yè)性、技術(shù)性、團隊性又大大增強了其不確定性和高風險性。關(guān)于醫(yī)療服務的安全性和質(zhì)量保證近年來日益成為一個世界性話題。

對2016年度北京市、遼寧省、山西省、湖南省、甘肅省和寧夏回族自治區(qū)6省市法院在中國裁判文書網(wǎng)（http://wenshu.court.gov.cn/）公開的、以判決方式結(jié)案的一審醫(yī)療損害責任糾紛案件的實證分析表明，患者所遭受的不良醫(yī)療損害后果是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟形成的基礎性原因。在這412例醫(yī)療損害責任糾紛案件中，患者的損害后果包括死亡、傷殘、一般人身傷害等，其中患者死亡的比例達36.65%，患者傷殘比例占35.19%。

3.3 部分醫(yī)務人員責任心不強、態(tài)度差是引發(fā)患者不滿進而形成醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵原因

“心不近佛者，不可為醫(yī)”。醫(yī)療的中心與對象是作為萬物之靈的人，盡管醫(yī)療是一種科學，但同時也是充滿同情之心、仁愛之心與責任之心的藝術(shù)。西方醫(yī)學之父希波克拉底認為，“醫(yī)生應具備哲學家全部的美好品質(zhì)：無私、謙虛、高尚、冷靜、必要的知識和不迷信。”醫(yī)務人員除了具備精湛的醫(yī)術(shù)，還要有深厚的人文素養(yǎng)和高度的責任感。但是當前，由于我國尚未建立起有效的分級診療體系導致大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)生超負荷工作等客觀原因，尤其是我國不甚健全的醫(yī)務人員培養(yǎng)教育體制以及醫(yī)師管理和懲戒制度，仍有個別醫(yī)務人員對病人較為冷漠、責任心不強，成為引發(fā)患者（方）不滿進而形成醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵因素。

3.4 醫(yī)患溝通障礙是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要誘因

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出，所有醫(yī)生必須學會交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。盡管發(fā)生患者（方）非預期的醫(yī)療損害后果是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的基礎性因素，但并非所有的遭受到非預期醫(yī)療傷害的患者都和醫(yī)生形成了醫(yī)療糾紛。如果醫(yī)務人員在診療過程中與患者進行了充分有效的溝通，尤其是對于病情以及所采取的醫(yī)療措施的風險進行了實事求是、負責任的告知和說明，在相當程度上能夠避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)患之間存在溝通障礙固然在一定程度上是由于雙方所處的角色、處境不同，但包括患者在內(nèi)的社會公眾醫(yī)學知識和健康素養(yǎng)較低，是造成醫(yī)患溝通障礙的因素之一。而醫(yī)務人員溝通能力不足，與患者知情同意權(quán)相關(guān)的法律知識缺乏,更加劇了醫(yī)患之間的溝通障礙。當前，我國醫(yī)務人員大多存在“重技術(shù)”的傾向，很多醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通能力不強，對包括患者知情同意權(quán)在內(nèi)的患者權(quán)利重視程度不高，對法律已經(jīng)明確做出規(guī)定和要求的醫(yī)師告知義務不甚明晰，從而在實踐中存在侵犯醫(yī)患知情同意權(quán)而引發(fā)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)象。

3.5 不完善的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療風險分擔機制往往成為醫(yī)療糾紛的催生因素

世界衛(wèi)生組織研究表明，一個國家和地區(qū)衛(wèi)生總費用中，個人支出比重降到15%～20%，才能基本解決因病致貧、因病返貧問題。目前，在我國衛(wèi)生總費用中，個人支出比例達到35%左右，城鄉(xiāng)居民看病經(jīng)濟負擔較重。而且我國當前正處于社會轉(zhuǎn)型期和矛盾凸顯期，一些患者往往把疾病的痛苦，連同經(jīng)濟壓力、社會不公帶來的不良情緒轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上?；颊咧云鹪V醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)，除了醫(yī)療因素之外，還有復雜的社會因素[6]。而且，根據(jù)“有損害必有救濟”的法理，對于患者因醫(yī)療意外等造成的醫(yī)療損害即無過錯醫(yī)療損害設置救濟機制是非常必要的。很多國家和地區(qū)都先后在不同范圍內(nèi)建立了無過錯醫(yī)療損害補償制度，加之多數(shù)國家和地區(qū)都有比較健全的醫(yī)療保障制度和社會保障支持網(wǎng)絡，這些遭遇“不幸”的患者多數(shù)情況下都能通過不同的渠道獲得所需的救濟。而我國關(guān)于無過錯醫(yī)療損害的救濟制度設計尚不健全，導致?lián)p害發(fā)生后患者往往直接要求醫(yī)院和醫(yī)務人員賠償。因此，有些情況下，不完善的醫(yī)保等社會保障制度、未體現(xiàn)醫(yī)療特殊性和診療固有風險的醫(yī)療糾紛處理制度、缺乏有效的風險分擔制度等合力構(gòu)成醫(yī)療糾紛的催生原因。