樊麗芳 陶瀚輝 朱月蘭 李亞 周月霞

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 昆山 215300）

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上常見的持續(xù)性快速心律失常之一，年齡75～84歲人群中，患病率達(dá)到到12%，并隨著年齡呈上升趨勢(shì)[1-2]。房顫最常見的并發(fā)癥是栓塞，口服抗凝藥可有效預(yù)防房顫患者的缺血性卒中事件，華法林應(yīng)用于臨床抗凝治療，但增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要患者自我監(jiān)測(cè)。優(yōu)化的自我管理可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，降低再入院率[3-5]。協(xié)同護(hù)理模式[6](collaboration care model．CCM)是根據(jù)Orem自理理論提出，通過(guò)護(hù)士，患者及家屬的協(xié)同合作，提高患者的自我護(hù)理能力。本研究應(yīng)用CCM，以提高房顫口服華法林患者自我護(hù)理能力。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年4月—2017年12月連續(xù)住院的120例房顫患者。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組(60例)和觀察組(60例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞90、精神或交流障礙、嚴(yán)重的肝腎功能不全、華法林治療小于1周、瓣膜置換者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著意義(P＞O.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括癥狀管理、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予CCM。責(zé)任護(hù)士，門診?？谱o(hù)士，家屬對(duì)患者實(shí)施監(jiān)督干預(yù)。住院期間責(zé)任護(hù)士每三天進(jìn)行一次藥物知識(shí)宣教，評(píng)價(jià)患者的知識(shí)掌握情況，給予相應(yīng)指導(dǎo)。門診?？谱o(hù)士在患者出院后的第2周，第6周進(jìn)行電話隨訪，給與給予指導(dǎo)，督促。對(duì)比兩組患者出院8周自我護(hù)理能力及華法林使用依從性。

具體干預(yù)方法如下。

1.2.1 以病人為中心的評(píng)估和參與 評(píng)估患者的生活方式、不良嗜好、文化程度，患者的疾病知識(shí)需求、自我管理能力、心理狀態(tài)。針對(duì)性進(jìn)行健康教育。當(dāng)面講解，發(fā)放宣傳資料，讓患者了解房顫的疾病過(guò)程，提高患者對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)。告知患者房顫可能導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生如腦卒中，引起患者及家屬的重視。介紹CCM的方法，取得患者及家屬的配合。

1.2.2 知識(shí)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)卒中事件的癥狀與反應(yīng)，如腦梗，心梗，腎梗塞，肢體梗塞等的癥狀。介紹華法林的作用，不良反應(yīng)，服藥注意事項(xiàng)，服藥時(shí)間，服藥劑量，服藥方法，定時(shí)服用，漏服超過(guò)4h不補(bǔ)服。改變不良的生活方式，戒煙酒，避免大喜大悲，避免重體力活動(dòng)、競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)。教會(huì)患者胸悶心悸發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)方法。

1.2.3 藥物管理 教會(huì)患者及家屬掌握服用華法林的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其正常范圍，識(shí)別華法林過(guò)量所致出血現(xiàn)象并掌握簡(jiǎn)單處理的方法。延長(zhǎng)靜脈穿刺后的壓迫時(shí)間，術(shù)前，拔牙等操作前告知就診醫(yī)生在使用華法林。定期監(jiān)測(cè)INR值，病情變化，用藥調(diào)整時(shí)增加INR監(jiān)測(cè)次數(shù)。發(fā)放監(jiān)測(cè)表格，教會(huì)患者完整填寫監(jiān)測(cè)結(jié)果的方法。飲食結(jié)構(gòu)相對(duì)固定。定期門診隨訪，隨訪的頻次，INR值平穩(wěn)后至少每月隨訪1次。建立規(guī)范的患者回訪記錄和健康檔案(由心血管內(nèi)科專業(yè)護(hù)士執(zhí)行)，通過(guò)門診隨訪和按計(jì)劃進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)藥物調(diào)整，強(qiáng)化患者自我管理的意識(shí)。

1.2.4 心理護(hù)理 通過(guò)有效溝通，全面評(píng)估患者的心理狀態(tài)，介紹自我管理能力高的患者的成功經(jīng)驗(yàn)，以及正確用藥后血栓預(yù)防的可行性。增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的信念，同時(shí)加強(qiáng)與家屬的溝通，使其在家庭支持系統(tǒng)方面給予患者最大的支持。

1.3 研究工具

（1）入院評(píng)估單。內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻、醫(yī)療費(fèi)用支付狀況、用藥情況、家庭支持系統(tǒng)等。

（2）自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of serf-care agency scale，ESCA)[7]。該量表包括4個(gè)維度(健康知識(shí)水平、自我 護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念)，43個(gè)條目，總分172分。

（3）華法林抗凝治療依從性量表。該量表由王云文等[8]開發(fā)制定，量表分為服藥依從性、飲食控制依從性、檢查復(fù)診依從性3個(gè)方面共8個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到?？偡譃?～32分，得分越高說(shuō)明抗凝依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力及各維度得分的比較

見表1。

2.2 出院8周兩組華法林抗凝治療依從性得分的比較

見表2。

表1 兩組自我護(hù)理能力及各維度得分的比較(±s，分)

表1 兩組自我護(hù)理能力及各維度得分的比較(±s，分)

表2 出院8周兩組華法林抗凝治療依從性得分的比較(±s，分)

表2 出院8周兩組華法林抗凝治療依從性得分的比較(±s，分)

3.討論

3.1 CCM可以提高房顫口服華法林患者的自我護(hù)理能力。表l結(jié)果顯示，出院后8周患者自我管理總分觀察組高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。房顫是一種慢性病，隨著人口老齡化的進(jìn)程，有其流行病學(xué)特征，良好的自我護(hù)理能力是保證有效治療的重要措施。CCM可以有效評(píng)估患者自我護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)，給予針對(duì)性的幫助，使患者及家屬在住院期間能更好地了解患者病情,并且在出院后也能更好地管理自己的健康。

3.2 CCM可以提高房顫患者華法林抗凝治療依從性。表2結(jié)果顯示，觀察組得分高于對(duì)照組。責(zé)任護(hù)士的專業(yè)評(píng)估和指導(dǎo)，可以強(qiáng)化患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視，掌握疾病治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。家屬在家監(jiān)督患者藥物使用安全，給與心理支持，督促患者定期隨訪。門診專科護(hù)士的電話隨訪與患者直接交流，發(fā)現(xiàn)患者自我護(hù)理過(guò)程中的不足，給予指導(dǎo)和督促。通過(guò)三方協(xié)作，從側(cè)面可以提高患者的依從性，保證用藥安全。

4.結(jié)論

CCM模式鼓勵(lì)患者和家屬參與，培養(yǎng)患者自我護(hù)理能力,利用家屬和門診專科護(hù)士的監(jiān)督能力，有效提高患者自我管理的效果，提高患者藥物使用的依從性。隨著CCM的發(fā)展，協(xié)同的對(duì)象已經(jīng)不是簡(jiǎn)單的護(hù)患家屬，而是擴(kuò)展到臨床醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療、政府支持等。INR的監(jiān)測(cè)受就診醫(yī)院的地理位置或就醫(yī)時(shí)間等原因的影響，從而影響抗凝治療的依從性。應(yīng)用便攜式凝血儀進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)、抗凝門診的啟動(dòng)避免就診的繁瑣，可以方便患者，提高患者抗凝治療的依從性。這些都是我們今后研究與實(shí)踐的方向。