侯延翠

（平利縣婦幼保健院普外科 陜西 安康 725500）

營養(yǎng)不良是住院患者常用的問題，85%的消化道腫瘤患者存在營養(yǎng)不良[1,2]。術(shù)后營養(yǎng)支持對促進患者的康復(fù)、改善預(yù)后有重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)是胃癌術(shù)后胃腸功能尚存患者的首選營養(yǎng)支持技術(shù)，但是受多種因素的影響，仍有較多的患者喂養(yǎng)不足[3,4]。循證護理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的一種護理學(xué)概念，旨在依靠現(xiàn)有最新、最可靠的證據(jù)為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)[5,6]。本研究對我院2013年6月—2017年6月80例行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的胃癌患者分別采用常規(guī)護理和循證護理，旨在循證護理對胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的預(yù)防作用，為今后胃癌術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的護理方案的制定提供依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2017年6月80例胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行近端或遠端胃切除術(shù)；（2）術(shù)后經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)商品制劑≥3天；（3）無腸內(nèi)喂養(yǎng)的禁忌證；（4）對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不過敏。男49例，女31例；年齡36～77歲，平均年齡（53.20±9.04）歲，隨機分為對照組與觀察組各40例，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理，觀察組接受循證護理，方法為：（1）由主任護師、主管護師、護師、責(zé)任護士、護士各1名組建循證護理小組，對小組成員進行培訓(xùn)，提高其對循證護理的涵義、方法和意義的認(rèn)識，并能夠按照循證的方法開展護理工作。（2）檢索查證，尋找循證支持。根據(jù)需要循證護理的相關(guān)問題，在CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)文獻，以高等級證據(jù)(A、B級)的文獻為準(zhǔn)。對搜集到的資料，應(yīng)用科學(xué)的評價方法，同時結(jié)合患者的實際情況及護理經(jīng)驗，建立一套胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護理規(guī)范模式。（3）根據(jù)循證支持，進行循證實踐，具體措施主要包括：

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間 早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于減輕應(yīng)激狀態(tài)下胃腸黏膜的缺血程度，改善腸黏膜代謝，改善胃腸道、肝臟的血循環(huán)。本組于術(shù)后48h開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 首選經(jīng)鼻胃管途徑：具有以下優(yōu)點：（1）操作簡單，無需拍X線片確認(rèn)；（2）營養(yǎng)液通過胃、十二指腸，更接近于生理，可以持續(xù)輸注或分次滴注；（3）胃的容量較大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，所以多種物質(zhì)如要素飲食、混合奶等均可作為營養(yǎng)液。本組均為經(jīng)鼻胃管途徑、持續(xù)輸注的方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)液體的輸注 輸注營養(yǎng)液時常常需考慮營養(yǎng)需要量、膳食性質(zhì)及喂養(yǎng)管類型大小等因素，接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受和胃腸功能排空障礙等并發(fā)癥，而規(guī)范化的護理措施可有效預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組的護理要點包括：（1）營養(yǎng)液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，若冷藏不宜超過24h，輸注前加溫到38～40℃；（2）輸注時床頭抬高30°～45°直至輸注結(jié)束后1h，以避免誤吸；（3）輸注過慢會使療效打折扣，而輸注過快又容易引起腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，而低速、勻速的輸注速度符合人體胃腸蠕動速率。采用營養(yǎng)輸注泵，速度由慢到快（最快不超過每小時120ml），容量由少到多（3～5d內(nèi)達到全量）。

1.2.4 胃潴留量監(jiān)測 腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生胃潴留、腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸不耐受癥的幾率達到10%～63%，是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中止的主要原因。每4h抽一次胃潴留量，若潴留量超過100ml，需減慢速度或停止輸注，遵醫(yī)囑予胃動力藥。密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)與量，做好液體出入量的記錄，定期進行血糖、肝腎功能、血清營養(yǎng)指標(biāo)、血電解質(zhì)等檢查，觀察有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血等并發(fā)癥，積極尋找原因并對癥處理，酌情更換營養(yǎng)配方。每4h評估患者喂養(yǎng)耐受與否，若患者不耐受，應(yīng)即刻減慢速度或停止輸注。

1.2.5 腹部按摩 按摩腹部能夠促進胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，促進腸道功能的恢復(fù)。有學(xué)者提出腹部按摩是一種改善胃潴留、促進胃排空率的簡便方法。本組患者均在術(shù)后早期（6h）開始進行腹部按摩。

1.2.6 管道護理 每4h用溫開水沖洗管道，每24h更換輸注管道，管道固定膠布松脫或污染時及時更換，每天檢查管道外露長度。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在入院時和腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療1周后檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）等營養(yǎng)指標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的判定標(biāo)準(zhǔn)為[7]：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)第3天供給熱量達到患者營養(yǎng)需求量[104.6kJ（25kcal）/（kg·d）]的60%為喂養(yǎng)達標(biāo)，否則為喂養(yǎng)不足。記錄腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。取P＜0.05為比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組護理后營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組護理后PA、ALB、Hb水平均較入院時明顯升高，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及喂養(yǎng)不足發(fā)生率比較

觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及喂養(yǎng)不足的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及喂養(yǎng)不足發(fā)生率比較

3.討論

胃癌是我國高發(fā)的消化道腫瘤，隨著社會發(fā)展和人們生活水平的提高，胃癌的發(fā)病率和檢出率有逐年升高趨勢；由于疾病本身的特殊性及手術(shù)的影響，很多患者再接手術(shù)治療后都會存在營養(yǎng)方面的問題。目前應(yīng)用較多的是腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)因其符合人體生理學(xué)以及經(jīng)濟實惠的優(yōu)點成為胃癌術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方式，然而據(jù)文獻顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的胃癌患者中有相近80%喂養(yǎng)不足[8-10]。喂養(yǎng)不足將使患者不能獲得足夠的營養(yǎng)物質(zhì)與能力，機體免疫功能下降，從而容易出現(xiàn)感染、傷口不愈合、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間延遲、胃腸不耐受癥是影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的兩個主要原因[11,12]。

本研究采用循證的方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)，每項護理操作都有據(jù)可依，避免了護理的盲目性、科學(xué)合理性；術(shù)后48h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸道系統(tǒng)的血液循環(huán)；盡量選擇經(jīng)鼻胃管途徑，不僅操作簡單，還可讓營養(yǎng)物質(zhì)以更接近生理途徑的方式進入體內(nèi)，同時胃容量大，營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，對患者產(chǎn)生的影響較??；腸內(nèi)營養(yǎng)液體的輸注受到多種因素的影響，稍有不慎可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，因此，合理進行腸內(nèi)營養(yǎng)液體的輸注對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有一定作用；因此在本研究中我們遵循營養(yǎng)液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，輸注時床頭抬高30°～45°，采用營養(yǎng)輸注泵，速度由慢到快、容量由少到多；同時在整個腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中要實時監(jiān)控胃潴留量，以免發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)中止；必要時可對患者進行腹部按摩促進胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，促進腸道功能的恢復(fù)；最后做好管道護理。

本研究結(jié)果顯示，兩組護理后PA、ALB、Hb水平均較入院時明顯升高，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及喂養(yǎng)不足的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；提示我們，對胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的患者采取循證護理，可有效改善其營養(yǎng)狀況，預(yù)防喂養(yǎng)不足，具有重要的臨床價值，可在臨床實踐中進行借鑒應(yīng)用，具體應(yīng)用過程中還應(yīng)考慮患者具體情況制定具體方案。