楊召金

（井研縣人民醫(yī)院普外科 四川 樂山 613100）

臨床膽道外科中較為常見的一種疾病則為膽道結(jié)石[1]，此因?yàn)橐l(fā)急腹癥的主要因素之一，有黃疸、腹痛及高熱表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)有休克、精神性癥狀。以往治療時(shí)，多給予開腹手術(shù)，可獲得一定療效。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步完善，近幾年來，腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)不斷提升和普及，傳統(tǒng)開腹手術(shù)正逐步被腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)而取代。但此兩種手術(shù)方式治療療效，目前仍然存在爭議性[1]。為此，本研究納入80例患者分兩組重點(diǎn)討論此點(diǎn)。具體報(bào)告如下。

1.資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析80例膽道結(jié)石患者病歷資料，依據(jù)治療方式分兩組，每組40例；經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后，研究方案得以實(shí)施。在對(duì)照組中，選取女性為18例，男性為22例，其選取人群的年齡普遍在25歲到27歲之間，平均的年齡為（45.2±1.1）歲，生病的時(shí)間介于1天到11年之間，平均為生病年齡為（1.3±0.2）年，在此期間的擇期手術(shù)一共有29例，其中急診的手術(shù)有11例；在研究組中，選取女性為23例，男性為17例，其選取人群的年齡普遍在27歲到74歲之間，平均的年齡為（45.6±1.2）歲，生病的時(shí)間介于1天到12年之間，平均為生病年齡為（1.4±0.3）年，在此期間的擇期手術(shù)一共有28例，其中急診的手術(shù)有12例。在對(duì)照組和研究組兩組患病人員的基本資料比較中P＞0.05。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院后均接受MRCP、CT、B超等檢查確診滿足《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[2]中疾病判定標(biāo)準(zhǔn)；（2）此次研究方案的內(nèi)容要讓相關(guān)家屬清楚了解；（3）患病人員的相關(guān)治療要完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神、智力障礙者；（2）中途脫落研究者；（3）無閱讀和理解能力者；（4）哺乳、妊娠期患者。

1.2 方法

對(duì)照組接受開腹手術(shù)治療（椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻），在上腹直肌或右肋緣下做切口，其中36例治療方案為切開膽總管探查取石+T管引流，8例治療方案為膽管空腸Roux-Rn-Y吻合術(shù)[2]。

研究組接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，患病人員平臥，建立氣腹，置入穿刺套管，轉(zhuǎn)呈右高左低、頭高足低位，操作者在患者左側(cè)，實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。牽拉膽囊管，暴露膽總管，縱行切開1.5cm左右，將切口周圍結(jié)石取出，放置在標(biāo)本袋中。纖維膽管鏡探查其他部位結(jié)石，用水沖出泥沙樣結(jié)石，或用網(wǎng)籃將其取出，若肝內(nèi)膽管或膽總管中結(jié)石嵌頓：（1）沖洗膽道；（2）肝內(nèi)膽管或膽總管中結(jié)石嵌頓較為緊密，則在探查時(shí)，用碎石器將其擊碎，再用水沖，取石籃取石。確保無結(jié)石殘留后，縫合膽總管切開處，于溫氏孔放置腹腔引流管，術(shù)后視情況4d左右將其拔出，如果術(shù)后有膽漏則需引流至膽漏消失為止[3]。

1.3 指標(biāo)判定

記錄患病人員并發(fā)癥發(fā)生狀況，術(shù)后1個(gè)月時(shí)接受復(fù)診，記錄其結(jié)石殘留狀況。

記錄兩組患病人員治療指標(biāo)，比如生病的時(shí)間和手術(shù)過程中的出血量等來進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS13.0版本），t檢驗(yàn)計(jì)量資料，表示為±s，如住院和收入時(shí)間，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，用%進(jìn)行表示，如并發(fā)癥總發(fā)生率、結(jié)石殘留率等，若P＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 結(jié)石殘留、并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率5%低于對(duì)照組17.50%（P＜0.05）。詳見表1。

表1 比較兩組患者并發(fā)癥[n，(%)]

2.2 各指標(biāo)比較

在住院時(shí)間和手術(shù)過程的出血量方面相比較，對(duì)照組要比研究組要高（P＜0.05），比較兩組手術(shù)時(shí)間P＞0.05。詳見表2。

表2 比較兩組患者各指標(biāo)（±s）

表2 比較兩組患者各指標(biāo)（±s）

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3.討論

臨床普外科中較為多發(fā)其常見的一種疾病則為膽道結(jié)石，現(xiàn)治療膽道結(jié)石已廣泛采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)，其微創(chuàng)優(yōu)勢突出，針對(duì)不滿足開腹手術(shù)指征、高齡患者，可將大型且復(fù)雜的手術(shù)進(jìn)一步簡單化，對(duì)全身內(nèi)環(huán)境和臟器干擾性較小，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究中納入80例膽道結(jié)石患者分為兩組進(jìn)行討論，從患病人員住院時(shí)間和患者結(jié)石殘留率等指標(biāo)上均表示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療優(yōu)勢。

因人體膽道結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，所以，確保術(shù)中膽道結(jié)構(gòu)視野清晰對(duì)疾病治療相當(dāng)重要，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡則正好解決此問題[4]。膽道鏡進(jìn)入到肝內(nèi)膽管可將其放大，讓其清晰可見，直接取石，目前暫無其他方式可替代。本研究中研究組患者所采用的治療方式，可將肝外膽管結(jié)石徹底清除，且膽道鏡可觀察到結(jié)石位置和大小，特別是膽道中微小性病變，彌補(bǔ)影像學(xué)缺陷之處。對(duì)于膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡的優(yōu)勢，學(xué)者游勤建 通過研究進(jìn)行了證實(shí)，本研究結(jié)果與之相符。但本研究結(jié)果表明，兩種治療方式手術(shù)時(shí)間相同的狀況下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡方式治療的患者大大縮短了住院時(shí)間，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)術(shù)后疾病恢復(fù)有促進(jìn)作用[5]。整體來看，本研究因樣本量、研究時(shí)間等因素限制，未探討到疾病復(fù)發(fā)狀況。若條件成熟，可進(jìn)一步深入探討。綜上，建議臨床治療膽道結(jié)石首先考慮采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡方式，效果突出，安全性高，應(yīng)用價(jià)值大。