楊春蘭

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院病理科 新疆 五家渠 831300)

1.前言

漿膜腔積液在臨床上較為常見，尤其是對于漿膜腔積液作為唯一體征的就診患者而言，醫(yī)護(hù)人員通過細(xì)胞學(xué)的檢查其良惡性，這對患者疾病的診斷、治療以及預(yù)后都有著重要的意義。由于傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)圖片診斷較難分辨出患者腫瘤的來源以及分型，因此晚期患者獲得組織學(xué)標(biāo)本的幾率很小，因此在日常工作中利用漿膜腔積液樣本制備細(xì)胞蠟塊，并進(jìn)行相應(yīng)的免疫組化檢驗(yàn)，可提升總體的腫瘤診斷效率，為腫瘤的個(gè)體治療提供了參考依據(jù)[1]。所以為了能夠進(jìn)一步完善對惡性漿膜腔積液患者的治療方案，我院主張將細(xì)胞蠟塊切片免疫組化標(biāo)記應(yīng)用于惡性漿膜腔積液病理診斷中，為探尋這一方案是否值得在臨床上推廣，本文對此展開了研究，現(xiàn)具體內(nèi)容如下。

2.資料與方法

2.1 一般資料

將2016年4月—2018年3月在我院治療并留院觀察的60例惡性漿膜腔積液患者作為研究對象，并按照治療藥物的不同進(jìn)行隨機(jī)分組。將使用傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片檢測的30例患者視為對照組，將其余30例患者使用細(xì)胞蠟塊切片免疫組化標(biāo)記檢測納入觀察組。對照組中男患者10例，女患者20例；年齡范圍在35～60歲之間，平均年齡為（46.13±2.12）歲；送檢標(biāo)本：胸水10例，腹水15例，心包積液5例。觀察組中男患者11例，女患者19例；年齡范圍在36～61之間，平均年齡為（46.25±2.56）歲；送檢標(biāo)本：胸水15例，腹水10例，心包積液5例。將兩組患者的一般資料進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 檢測方法

給予對照組患者常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片檢測，操作方法如下：送檢的30例惡性漿膜腔積液標(biāo)本中，每例標(biāo)本內(nèi)100毫升容量均置入離心管中，每分鐘2000轉(zhuǎn)并且低速離心旋轉(zhuǎn)10分鐘。與此同時(shí)，丟棄上清液所保留的沉淀物，取沉淀物涂片，將濕片放入90%乙醇溶液中固定，并使用常規(guī)HE進(jìn)行染色[2]。最后使用BD公司生產(chǎn)的液基細(xì)胞沉降式制片染色機(jī)，按照上述的操作步驟進(jìn)行制片。在細(xì)胞快切片及HE染色方面。使用標(biāo)本100ml置入一次性的離心管中，經(jīng)過低速離心機(jī)每分鐘2000賺的碎度，離心15分鐘，棄上清液，如果離心后沉淀物較少則需要多次加入膜腔積液重復(fù)離心，并在沉淀物足夠的情況下形成固塊，手機(jī)底部沉淀物，放入包埋盒內(nèi)，待經(jīng)過10%中性福爾馬林固定后，進(jìn)行全自動脫水機(jī)脫水、包埋、切片以及HE染色。給予觀察組患者細(xì)胞蠟塊切片免疫組化標(biāo)記檢測，操作方法如下：首先進(jìn)行細(xì)胞蠟塊的制備，細(xì)胞蠟塊制作是將患者的檢體液標(biāo)本送入標(biāo)本室并放置20分鐘，再吸取瓶底液體60毫升，分別放置在4只離心管內(nèi)，每分鐘2500轉(zhuǎn)，離心5分鐘，棄上清液，再將4只離心管內(nèi)的沉淀物合并入1只離心管后再次進(jìn)行離心，隨后將離心沉淀物用濾紙包裹后放置4%中性甲醛內(nèi)并固定3小時(shí)以上，待固定完畢后進(jìn)行常規(guī)處理，石蠟包埋切片以及HE染色。其次進(jìn)行免疫組化，采用BD公司生產(chǎn)的全自動免疫組化染色機(jī)進(jìn)行免疫組化染色。針對來源不明的腺癌，男性患者常規(guī)選擇CK7、CK12、Villin等標(biāo)記，女性患者常規(guī)選擇WT-1、CA125、GCDFP-15等標(biāo)記，針對間皮細(xì)胞難以區(qū)別的患者，需增加MC、calretinin、CK5/6標(biāo)記。所有的抗體均在福州生物技術(shù)有限公司選購，常規(guī)設(shè)置為陽性、陰性對照。

2.3 觀察指標(biāo)

觀察傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片檢測和細(xì)胞蠟塊切片免疫組化標(biāo)記檢測胸腹水的檢出率，同時(shí)對所有患者的惡性漿膜腔積液的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)、細(xì)胞涂片、細(xì)胞切片、免疫組化的病理結(jié)果和臨床預(yù)后的差異性進(jìn)行分析。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，使用（±s）表示計(jì)量資料，使用t進(jìn)行組間數(shù)據(jù)對比，若P值小于0.05，說明兩組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.分析

3.1 分析惡性漿膜腔積液的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

典型的腺癌細(xì)胞主要特點(diǎn)有：粘附性強(qiáng)、經(jīng)常凝聚成團(tuán)、呈現(xiàn)出腺樣排列、核漿增大，但分化較好的腺癌細(xì)胞異型性、核仁不明顯、與增生的間皮細(xì)胞難以鑒別。鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤以及淋巴癌細(xì)胞缺乏粘附性，常常彌漫或者散在分布。

3.2 分析所有患者細(xì)胞涂片、細(xì)胞切片、免疫組化病理結(jié)果

60例惡性漿膜腔積液標(biāo)本中，20例有惡性細(xì)胞，30例有疑似異型細(xì)胞。惡性標(biāo)本中腺癌10例，其與10例經(jīng)過參考相關(guān)的臨床資料后初步考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例，惡性間皮瘤3例、淋巴癌2例。細(xì)胞學(xué)涂片中的腺癌細(xì)胞呈現(xiàn)出球星團(tuán)狀，與之相比，細(xì)胞蠟塊切片中的腺癌細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)與其有較高的相似之處，根據(jù)分化程度的不同，癌細(xì)胞可凝聚成腺管狀、潤透裝以及菊形狀的腺樣結(jié)構(gòu)?？h癌細(xì)胞具有較為明顯的異型性，背景中的間皮細(xì)胞多分散排列，少數(shù)形成腺腔。其他的腫瘤病例中涂片和細(xì)胞蠟塊切片細(xì)胞形態(tài)基本相似，但石蠟切片中腫瘤細(xì)胞較為集中，且固定性較好，有利于免疫組化檢測。30例有疑似異型細(xì)胞病例中，有12例細(xì)胞涂片細(xì)胞出現(xiàn)松散狀態(tài)，并且核質(zhì)增大，細(xì)胞的大小較為一致，初步考慮為增生間皮細(xì)胞，細(xì)胞蠟塊切片中的細(xì)胞排列比較集中，偶爾有腺腔樣的結(jié)構(gòu)，個(gè)別呈現(xiàn)出印戒樣，有些細(xì)胞核大稍濃染，呈一定的異型性，所以需要與腺癌進(jìn)行鑒別。60例患者中有30例患者進(jìn)行了免疫組化染色，并根據(jù)免疫組化結(jié)果來確定細(xì)胞性質(zhì)以及可能的來源。結(jié)果中顯示：抗體呈色清晰，背景干凈，未見非特異性著色。30例腺癌中除了3例無臨床相關(guān)資料證實(shí)外，其余均經(jīng)過臨床檢查證實(shí)。

4.結(jié)果

4.1 兩組患者胸腹水腫瘤細(xì)胞陽性檢出率比較

如表1所示，觀察組檢出的陽性率高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者胸腹水腫瘤細(xì)胞陽性檢出率對比（n/%）

4.2 免疫組化結(jié)果與患者預(yù)后的關(guān)系

60例患者經(jīng)過隨訪22個(gè)月的調(diào)查，從中發(fā)現(xiàn)陽性患者（30例）的1年生存率低于陰性患者（30例），且P＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

表2 惡性膜腔積液陽性組和陰性組1年生存率對比（%）

5.討論

細(xì)胞蠟塊技術(shù)在國外成為細(xì)胞學(xué)診斷上作為常規(guī)的一項(xiàng)技術(shù)，目前國內(nèi)的部分醫(yī)院已逐步開展。細(xì)胞蠟塊技術(shù)的要點(diǎn)在于將標(biāo)本置于離心沉淀的基礎(chǔ)上，經(jīng)過甲醛固定液的處理形成細(xì)胞塊，然后再進(jìn)行常規(guī)脫水及其切片染色。與常規(guī)的細(xì)胞學(xué)涂片相比，細(xì)胞蠟塊切片更能在組織學(xué)形態(tài)上最為接近組織學(xué)切片，并且結(jié)構(gòu)清晰，從而減少了細(xì)胞學(xué)制片中的誤診率。采用細(xì)胞蠟塊切片不僅可以提升切片的制作，保存較為完整的細(xì)胞，提高臨床檢出率，同時(shí)還可以對患者進(jìn)行免疫組化染色，進(jìn)一步地確定患者轉(zhuǎn)移性腫瘤的組織來源。

免疫組化是外科病理診斷中常見的技術(shù)之一，其診斷結(jié)果有助于確定患者腫瘤的額良性以及組織的來源。本次研究中發(fā)現(xiàn)胸腹水以轉(zhuǎn)移性腺癌較為多見，并且能篩選出多種抗體，對觀察組患者進(jìn)行惡性漿膜腔積液的標(biāo)記，結(jié)果表明，利用免疫組化加之細(xì)胞蠟塊切片的配合有助于確定轉(zhuǎn)移性腫瘤組織的來源[3]。例如TTF-1、CDX-2等組合可使用起源組織不明腺癌的鑒別診斷。TTF-1主要用于原發(fā)性肺癌的標(biāo)記物，其在原發(fā)性肺腺癌的敏感性為73%；CDX-2是基因系尾型同源盒基因，對正常的腸上皮具有相對的特異性，相對于其他的標(biāo)志物，CDX-2對結(jié)直腸癌的特異性最高，并且敏感度高達(dá)90%[4]。因此通過運(yùn)用抗體組合基本特征可幫助確定患者惡性漿膜腔積液的來源，為臨床的診斷提供了重要的指導(dǎo)作用。

一直以來，有關(guān)惡性漿膜腔積液陽性患者的預(yù)后問題尚存在一些爭議，相關(guān)報(bào)道指出不吸煙的惡性漿膜腔積液患者術(shù)后與陰性患者比較有著較差的無疾病生存期，在惡性漿膜腔積液患者確診后的1年內(nèi)，疾病的進(jìn)展以及復(fù)發(fā)率均是陰性患者的2倍[5]。如表2所示，陽性患者的生存率低于陰性患者，從而可推測出惡性漿膜腔積液陽性可能影響患者預(yù)后不良。

綜上所述，在對惡性漿膜腔積液患者的治療診斷過程中，對患者采取細(xì)胞蠟塊切片免疫組化標(biāo)記檢測可提高陽性檢出率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。