胡卜丹 郝更生 劉宗順 曾莉（通訊作者）

（樂山市人民醫(yī)院眼科 四川 樂山 614100）

先天性內(nèi)斜視(congenital esotropia)主要發(fā)病原因是由于嬰兒在出生時(shí)立體視覺功能尚未發(fā)育完全，通常在3月齡時(shí)開始發(fā)育，并于4歲時(shí)發(fā)育完全[1]。目前，手術(shù)治療為該病的主要治療方式。然而，由于患兒的年齡、依從性、個(gè)體差異等原因，容易導(dǎo)致手術(shù)成功率低，或者延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，治療效果具有局限性。隨著眼科治療技術(shù)的更新，肉毒毒素治療作為手術(shù)替代治療斜視已經(jīng)取得了較好的臨床效果[2]。本研究中，采用A型肉毒毒素聯(lián)合玻璃酸鈉治療先天性內(nèi)斜視患兒，以期揭示兩種藥物聯(lián)用的臨床效果。

1.材料和方法

1.1 患兒病例資料

選擇2016年6月—2017年6月期間在我院就診的先天性內(nèi)斜視患兒20例，隨訪至2018年6月。男10例，女10例，年齡16～42個(gè)月，平均31個(gè)月，發(fā)病年齡2～5個(gè)月，平均4.1個(gè)月。

1.2 檢查方法

所有患兒均行眼科常規(guī)檢查、屈光檢查和斜視檢查。常規(guī)檢查排除眼部器質(zhì)性病變，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查。采用檢影驗(yàn)光法進(jìn)行屈光狀態(tài)測(cè)定，對(duì)于屈光度大于+1.50 D的患兒，在配戴足度眼鏡3個(gè)月后觀察眼位。斜視檢查方法通過6方位眼球運(yùn)動(dòng)檢查判斷6條眼外肌的功能狀態(tài)。

1.3 治療方法

將A型肉毒毒素(蘭州生物制品公司)用生理鹽水稀釋后，與1%玻璃酸鈉凝膠注射液(山東搏士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)混合，配備成12.5～75U/m1的肉毒毒素水凝膠。患兒在異丙酚靜脈全麻下使用丁卡因表面麻醉結(jié)膜3次，然后使用1%腎上腺素點(diǎn)眼1次。非肌電儀引導(dǎo)下，使用開瞼器開瞼后，于角膜緣后內(nèi)直肌止線位置進(jìn)針約10mm，緩慢注如約2.5U/0.05m1/眼的肉毒毒素水凝膠，留針約10s后拔針，治療3天內(nèi)保持平臥位。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

分別與治療前1天、治療后l天觀察患兒有無(wú)結(jié)膜下出血、眼球穿孔等并發(fā)癥。治療2周后檢查眼位變化，治療3周和3個(gè)月時(shí)觀察患兒的癥狀、體征、斜視度、眼球運(yùn)動(dòng)、瞼裂大小、眼外肌運(yùn)動(dòng)功能、并發(fā)癥等。

療效評(píng)價(jià)：將注射后第一眼位斜視度≤5.7°(10△)歸為正位；將注射后殘留斜視度介于5.7°(10△)～11.4°(20△)歸為好轉(zhuǎn)；將注射后殘留斜視度≥11.4°(20△)歸為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

SPSS17.0軟件用于統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2.結(jié)果

2.1 A型肉毒毒素聯(lián)合玻璃酸鈉治療先天性內(nèi)斜視的療效評(píng)價(jià)

末次注射A型肉毒毒素和玻璃酸鈉水凝膠3周后，20例患兒中15例正位，正位率為75.00%。然而，末次注射3月后，正位為13例，正位率為65.00%，正位例數(shù)較末次注射3周時(shí)下降，但差異不顯著（P=0.638）（表1）。

表1 不同時(shí)間段的療效Table 1 Efficacy at different time periods

2.2 先天性內(nèi)斜視患兒的斜視度

表2顯示，經(jīng)A型肉毒毒素和玻璃酸鈉水凝膠注射后，患兒的平均斜視度較治療前均顯著降低（P＜0.05），雖然末次注射3月后的斜視度高于末次注射3周后，但差異不顯著（P=0.872）。

表2 不同時(shí)間段的斜視度Table 2 Strabismus degree at different time periods

2.3 A型肉毒毒素聯(lián)合玻璃酸鈉治療的并發(fā)癥

所有先天性內(nèi)斜視患兒治療后均未發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下出血、球后出血、眼球穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但有3例患兒發(fā)生輕度上瞼下垂，注射后至3個(gè)月時(shí)均自動(dòng)消失。

3.討論

部分研究認(rèn)為，先天性內(nèi)斜視是由于出生后眼部發(fā)育異常引起[3]。雖然手術(shù)治療是先天性內(nèi)斜視的主要治療方式，但手術(shù)失敗和再手術(shù)的危險(xiǎn)因素仍有爭(zhēng)議，手術(shù)過早、斜視度較大、伴有弱視等因素都是再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

據(jù)報(bào)道，A型肉毒毒素(Botulinum toxin A，BTXA)在矯正斜視時(shí)的正位率接近傳統(tǒng)手術(shù)治療[4]。此外，A型肉毒毒素治療斜視時(shí)具有創(chuàng)傷性小、安全性高、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，受到了患兒家屬的廣泛認(rèn)可。玻璃酸鈉也叫透明質(zhì)酸鈉，目前，已經(jīng)被用于斜視的輔助治療[5]。玻璃酸鈉具有穩(wěn)定且不易被組織吸收的特點(diǎn)，能減少肌肉與周圍組織的粘連，此外，玻璃酸鈉還具有良好的潤(rùn)滑作用，且對(duì)成纖維細(xì)胞和新生血管的增生有抑制作用，在治療先天性內(nèi)斜視方面具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，末次注射A型肉毒毒素和玻璃酸鈉水凝膠3周后和3月后的正位率分別為75.00%和65.00%。末次注射3周（2.4±4.3°）及3月后的斜視率（3.9±3.1°）較治療前顯著降低（20.4±6.7°）。另外，所有先天性內(nèi)斜視患兒治療后均未發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下出血、球后出血、眼球穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但有3例患兒發(fā)生輕度上瞼下垂，注射后至3個(gè)月時(shí)均自動(dòng)消失。表明，A型肉毒毒素聯(lián)合玻璃酸鈉治療先天性內(nèi)斜視具有較高的正位率，可顯著改善患兒斜視度，并且并發(fā)癥少，安全性高，具有較好的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。