劉有德 唐晨程 王鵬 蔣銳（通訊作者）

（成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 四川 成都 610083）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、交通便利，私家車增多，交通事故發(fā)生率逐年增多，交通事故引起的骨折有增無減。其中胸部外傷中肋骨及肋軟骨骨折較為常見，過去主要行胸部X線片檢查診斷肋骨骨折，在確定后肋第幾肋骨折比較容易，但無明顯錯(cuò)位性肋骨骨折及膈下肋骨及肋軟骨骨折最易漏診、誤診[1]，所以在診斷肋骨及肋軟骨骨折中對(duì)于檢查技術(shù)的要求更高。多層螺旋CT三維重建及后處理技術(shù)在胸部外傷的診斷具有良好效果[2-3]。本文旨在研究多層螺旋CT三維重建及后處理技術(shù)在肋骨骨折及肋軟骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2017年6月—2018年5月在本院胸部外傷患者中選取62例為研究對(duì)象，分別采用常規(guī)胸部CT橫軸位掃描及多層螺旋CT三維重建及后處理技術(shù)進(jìn)行分析診斷。在62例胸部外傷患者中，男性與女性比例為40∶22。年齡在18～72 歲，所有患者均有胸部外傷史，其中30例為車禍傷，18例為跌落傷，6例為刀刺傷，8例為對(duì)擊傷。

1.2 檢查方法

本組患者采用德國西門子128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描體位采用患者仰臥位，雙臂上舉，吸氣后屏氣掃描方式，掃描范圍從胸廓上口（頸7椎體平面）至肋弓下緣平面，并包全所有肋骨，層厚1.0mm，螺距1.375，管電壓120kV，管電流120mA，患者屏氣10s完成掃描(因患者痛疼不能配合呼吸者，可在自然呼吸狀態(tài)下完成掃描)，然后將掃描所得原始數(shù)據(jù)圖像層厚1.0mm，層間距1.25mm，傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行圖像后處理，在工作站上對(duì)原始圖像行MPR、MIP、VRT等三維重建處理后觀察肋骨全貌，雙側(cè)肋骨的數(shù)目顯示完整后用去骨軟件把雙側(cè)肩胛骨、肱骨等重疊圖像去除，并通過旋轉(zhuǎn)圖像大體了解肋骨及肋軟骨骨折部位、骨折數(shù)目以及錯(cuò)位情況，再結(jié)合薄層橫斷位圖像仔細(xì)了解骨折的情況。

2.結(jié)果

62例患者中，在CT平掃軸位圖像上顯示31例肋骨骨折，5例肋軟骨骨折；進(jìn)行肋骨三維及后處理重建后，MPR可顯示56例肋骨骨折，8例肋軟骨骨折；MIP可顯示53例肋骨骨折，6例肋軟骨骨折；VRT可顯示54例肋骨骨折，4例肋軟骨骨折。（圖1～10）

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖1～4為同一患者，顯示右側(cè)第4～8肋多發(fā)骨折；圖5～7為另一個(gè)患者顯示右側(cè)第7前肋軟骨骨折；圖8～10右側(cè)第9、10肋骨腋段骨折。

3.討論

左、右胸壁各有肋骨12根,由肋骨及肋軟骨構(gòu)成，肋骨屬于扁骨，分為體部及前后兩端，后端與胸椎相關(guān)節(jié)，前端接肋軟骨，其中第1～7肋前端直接與胸骨連接,稱為真肋；第8～10肋的軟骨端分別依附于其前上肋軟骨,稱為附肋；第11、12肋前端游離,稱為浮肋。第3～10肋骨折多見，且多位于腋部及背部[4]。胸部損傷多由車禍、摔傷和銳器傷所致，其結(jié)果往往是復(fù)合損傷。肋骨及肋軟骨骨折是胸部外傷中較為常見，也是胸部外傷后引起胸痛、產(chǎn)生氣胸、血胸較常見的原因。由于胸部重疊干擾影像較多，胸部X線平片密度分辨率較低，在一定程度上影響了肋骨骨折顯示。CT掃描較容易發(fā)現(xiàn)肋骨及肋軟骨骨折，但常規(guī)橫斷位CT掃描圖像有時(shí)對(duì)肋骨骨折定位比較困難，多層螺旋CT肋骨三維重建及后處理技術(shù)可以更清楚顯示肋骨及肋軟骨骨折情況，對(duì)多數(shù)骨折部位及數(shù)目可作明確診斷。本組62例患者胸部橫斷位CT掃描分別只需7～10s，采用128層螺旋CT多種后處理技術(shù)使胸部骨骼結(jié)構(gòu)得到良好顯示，具有較強(qiáng)直觀及立體感，可明確顯示骨折部位、數(shù)目、程度。對(duì)胸部X線平片及常規(guī)胸部CT橫斷掃描有較好補(bǔ)充及改善，提高診斷的正確率，減少醫(yī)療糾紛。

128層螺旋CT盡管在檢查過程中具有掃描范圍大、掃描速度快及后處理能力強(qiáng)大等功能，但部分患者因外傷后難以配合，引起呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，需與骨折鑒別。呼吸運(yùn)動(dòng)偽影表現(xiàn)為掃描部位出現(xiàn)不規(guī)則條帶狀或星芒狀混雜密度影，有時(shí)橫穿胸壁皮膚、胸骨及肋骨整個(gè)橫斷掃描區(qū)，有時(shí)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)“雙邊”影，有時(shí)左右兩側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)。若在多條呼吸運(yùn)動(dòng)偽影情況下時(shí)，可呈階梯狀改變，屏氣復(fù)查時(shí)“雙邊”影或橫行線狀影消失。

在多層螺旋CT三維重建技術(shù)中，我們通過MPR、MPI和VRT等重建技術(shù)，可以全方位，多角度，三維立體地顯示觀察分析圖像，減少重疊影像干擾及假陽性征象，提供的影像信息更多、更全面、更準(zhǔn)確，有利于臨床分析診斷，提高診斷正確率，改善醫(yī)患關(guān)系；同時(shí)也可以更好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像檢查的缺陷及不足之處。其中MPR重建技術(shù)操作較為簡便，能夠以病變?yōu)橹行?，可以行矢狀面、冠狀面重建，以二維圖像形式清楚地顯示骨折的情況，對(duì)顯示肋軟骨骨折也具有良好效果，本組MPR技術(shù)發(fā)現(xiàn)了全部肋骨及肋軟骨骨折，其不足是二維顯示病變，不如VRT顯示直觀，且對(duì)定位相對(duì)較困難。MIP是利用投影成像原理，采用的投影計(jì)算是取最大值，是投影線上全部像素CT值的最大值，其主要優(yōu)勢是可以較真實(shí)反映組織的密度差異，可以通過選擇不同的投影角度，對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行多方位觀察，并切割掉興趣區(qū)以外重疊組織，減少重疊影像干擾，較胸部平片更方便顯示病灶部位，也能更直觀顯示肋骨及肋軟骨骨折，本組病例MIP總共發(fā)現(xiàn)6例肋軟骨骨折。VRT技術(shù)可顯示整個(gè)胸部三維立體影像，可行360°旋轉(zhuǎn)進(jìn)行觀察，去除重疊干擾影像，可更直觀、更清晰的顯示肋骨三維立體圖像，更直接觀察骨折的部位、數(shù)目及骨折對(duì)位、對(duì)線情況，可以更方便地定位肋骨骨折。通過對(duì)不同結(jié)構(gòu)色彩編碼，行偽彩色處理，對(duì)不同區(qū)域用不同的色彩，燈光和透明度，給不同密度的組織染上不一樣的顏色，顯示表淺及深層組織的影像，使圖像具有較強(qiáng)的真實(shí)感和三維立體感，使觀察更直觀，由于VRT重建技術(shù)需要設(shè)定合適閾值，閾值以外的組織信息不能顯示，所以VRT技術(shù)中因域值選擇不恰當(dāng)時(shí)會(huì)有假陽性征象，影響細(xì)節(jié)的觀察。對(duì)可疑肋骨、肋軟骨骨折患者需要結(jié)合其它后處理技術(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，避免漏診，本組VRT發(fā)現(xiàn)4處肋軟骨骨折，有4處肋軟骨骨折未見顯示。

總之，隨著多層螺旋CT及后處理技術(shù)的發(fā)展及在臨床中的應(yīng)用，為臨床診斷提供可靠信息，對(duì)胸部外傷中肋骨及肋軟骨骨折的檢出率有更大提高，彌補(bǔ)X線檢查和普通CT檢查的缺陷，降低致死及致殘率，同時(shí)為法醫(yī)鑒定提供了更加準(zhǔn)確可靠的依據(jù)[5]。